Приложение N 2. Заявление на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту

________________________________________________

(наименование муниципального образования)

________________________________________________

Сведения о заявителе:

________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица (в том числе
физического лица, зарегистрированного в качестве
индивидуального предпринимателя)

________________________________________________

(наименование юридического лица)

в лице: __________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

________________________________________________

Контактная информация:

тел: _____________________________________________

эл. почта: ________________________________________

Индекс, адрес: ___________________________________

_________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "Город Орск", на основании следующих сведений и документов:

1. Сведения о заявителе
1.1. Полное наименование юридического лица / Ф.И.О. физического лица
ИНН		ОГРН
1.2. Юридический адрес/ место регистрации (жительства)
1.3. Фактический адрес (почтовый адрес)
1.4. Сведения о руководителе - Ф.И.О., должность (для юридических лиц)
1.5. Телефон					1.6. E-mail
1.7. Банковские реквизиты
Наименование банка
ИНН		БИК				КПП
Расчетный счет					Корреспондентский счет
2. Сведения о рекламной конструкции
2.1. Вид и тип рекламной конструкции
2.2. Адрес установки рекламной конструкции

2.3. Характеристики рекламной конструкции
Размер	Количество информационных полей/сторон	Освещение
		внешнее	внутреннее	без освещения	иное

2.4. Сведения о договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (за исключением того, если заявитель является собственником недвижимого имущества)
Номер	Дата заключения	Дата начала действия	Срок действия
2.5. Сведения об имущественных правах на земельный участок, здание или иное недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция
Вид документа	Дата	Регистрационный номер	Кадастровый номер (при наличии)
2.6. Сведения об оплате государственной пошлины за выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "Город Орск"
Дата оплаты		Номер платежного поручения

Приложение: опись прилагаемых к заявлению документов на листах.

Уведомление о приеме заявления к рассмотрению либо о необходимости устранения нарушений в оформлении заявления или готовности документов прошу направить (указать способы получения заявителем уведомления):

выдать лично;

по почте (указать почтовый адрес);

по электронной почте (указать адрес электронной почты);

прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый личный кабинет единого портала государственных услуг (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА);

в МФЦ.

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, _____________ номер ________________________________________

кем выдан ________________________________________________________

дата выдачи ______________________________________________________

код подразделения ________________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

место рождения ___________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи________________________________________________________

дата окончания срока действия _______________________________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений подтверждаю.

Заявитель: от физического лица
		(личная подпись)		(Фамилия и инициалы)
от юридического лица
(должность)		(личная подпись)		(Фамилия и инициалы)
"___" __________________20___г. М.П. (при наличии) Документы приняты "___" ___________ 20__ г. под N __________ Специалист уполномоченного органа
		(подпись)		(расшифровка фамилии)

Документы приняты в МФЦ: "___" ___________ 20__ г. Регистрационный N ________ Специалист МФЦ
		(подпись)		(расшифровка фамилии)