Приложение N 3. Акт выездного обследования, используемый при проведении выездного обследования, предусматривающего взаимодействие с контролируемым лицом

Приложение N 3
к приказу министерства природных
ресурсов и экологии
Новосибирской области
от 27 ноября 2023 г. N 1411-НПА

                       МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ

                                  НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

            Юридический адрес: Красный проспект, 25, г. Новосибирск, 630099,

    Почтовый адрес: Красный проспект, 18, г. Новосибирск, 630007, тел 296-51-70 /факс

                                       296-52-64,

                         https://mpr.nso.ru, E-mail: odlh@nso.ru

                      _____________________________________________

                                   (место составления)

                                         Акт

                                выездного обследования

                           "___"___________20__ г. N ________

     1. Выездное обследование проведено в соответствии с заданием на проведение выездного

обследования:

_________________________________________________________________________________________

                       (указывается дата задания и номер задания)

     2. Выездное обследование проведено в рамках:

_________________________________________________________________________________________

     (наименование вида государственного  контроля  (надзора)  в  соответствии  с  единым

реестром  видов   федерального   государственного   контроля   (надзора),   регионального

государственного контроля (надзора))

     3. Выездное обследование проведено:

_________________________________________________________________________________________

     (указываются  фамилии,  имена,  отчества   (при   наличии),   должности   инспектора

(инспекторов,   в   том   числе   руководителя   группы   инспекторов),   уполномоченного

(уполномоченных) на проведение выездного обследования)

     4. Место проведения выездного обследования:

_________________________________________________________________________________________

     (описание местоположения, адрес, кадастровый номер земельного участка (при наличии),

наименование охотничьего угодья, ООПТ)

     5. По результатам проведения выездного обследования установлено:

_________________________________________________________________________________________

     (указываются сведения о результатах выездного обследования, в том  числе  выявленные

факты причинения вреда  (ущерба)  или  возникновения  угрозы  причинения  вреда  (ущерба)

охраняемым  законом  ценностям,  сведения  о  нарушениях   обязательных     требований, о

готовящихся нарушениях  обязательных  требований  или  признаках  нарушений  обязательных

требований, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

     Акт по результатам выездного обследования составил:

________________________________________                            _____________________

  (должность, фамилия, инициалы лица,                                     (подпись)

  проводившего выездное обследование)

Отметка об ознакомлении контролируемого лица с актом выездного обследования:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                           (ФИО контролируемого лица, подпись)

Отметка об отказе в ознакомлении контролируемого лица с актом выездного обследования:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                            (ФИО должностного лица, подпись)

Отметка о направлении акта по результатам выездного обследования контролируемому лицу:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________