Приложение N 5. Анкета кандидата на должность директора МУ ДО "ДШИ им З.Н. Контер" и директора МУ ДО "ДШИ им З.Н. Контер

Приложение N 5
к Положению

                              Анкета

				Место для фотографии 3 * 4
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2.Еслиизменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число,месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когдаи по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательногоили научногоучреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены,номерадипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языкамии языками народов РоссийскойФедерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы, когда и за что
9.Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы,его форма,номери дата (если имеется)

    10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

    При заполнении данного пункта необходимо именовать   организации так,

как они назывались в свое время, военную службу записывать    с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

    11. Государственные     награды, иные    награды   и    знаки отличия

    12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья,  сестры и дети), а

также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший),    супруги братьев и

сестер, братья и сестры супругов.

    Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество,   необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя,отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

    13. Ваши близкие родственники (отец, мать,   братья, сестры и  дети),

а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший),  супруги братьев и

сестер, братья и сестры супругов, постоянно     проживающие за границей и

(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место   жительства в

другое государство ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

    14. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

    15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

    16. Домашний  адрес   (адрес регистрации,   фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

    17. Паспорт или документ, его заменяющий ____________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

    18. Наличие заграничного паспорта ___________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

   19. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется) ____

   20. ИНН (если имеется) _______________________________________________

   21. Дополнительные сведения (участие   в     выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

   22. Мне известно, что сообщение о  себе   в   анкете   заведомо ложных

сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут  повлечь

отказ в участии в конкурсе и приеме на должность руководителя учреждения.

    На проведение в отношении меня проверочных    мероприятий и обработку

моих персональных данных (в том       числе автоматизированную обработку)

согласен (согласна).

___ _______________ ____ г.                   Подпись ___________________