Приложение 3. Заявление на выплату гранта

Приложение 3
к Порядку

                                 Управление   образования   Администрации

                                 городского      округа      Электросталь

                                                       Московской области

                                 ________________________________________

                                 (Ф.И.О. кандидата в именительном падеже)

                                 ________________________________________

                                 проживающего (ей) по адресу: ___________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 контактный телефон: ____________________

                             Заявление

Прошу причитающийся мне, ________________________________________________

                                             (ФИО),

"___" ____________ ___ года рождения, граждан(ке/ину) ___________________

                                                   (указать государство),

паспорт серия ____ N________, выдан _____________________________________

"__" _________ 20__ года, код подразделения _________, зарегистрированный

по месту жительства по адресу: 144___, __________________________________

фактически проживающ(ей/ему) по адресу: _________________________________

__________________________________, страховое свидетельство обязательного

пенсионного страхования ______________________, ИНН _____________________

грант  из  бюджета  городского  округа  Электросталь  Московской  области

учителям-предметникам, привлеченным в  муниципальные  общеобразовательные

учреждения   из   иных   территорий   перечислить   на   расчетный   счет

N ____________________, открытый в ______________________________________

                                         (наименование банка)

г. _______________.

БИК банка _______________________________________________________________

                                   9 цифр

ИНН банка

Кор./счет банка _________________________________________________________

                                   20 цифр

Дата              Подпись