Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты нуждающимся в поддержке семьям в соответствии с постановлением Губернатора Ставропольского края от 17 августа 2012 г. N 571 "О мерах по реализации Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года N 606 "О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации"

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления комитетом труда

и социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

государственной услуги

"Осуществление назначения и

выплаты ежемесячной денежной

выплаты нуждающимся в поддержке

семьям в соответствии

с постановлением Губернатора

Ставропольского края

от 17 августа 2012 г. N 571

"О мерах по реализации

Указа Президента Российской Федерации

от 7 мая 2012 года N 606

"О мерах по реализации

демографической политики

Российской Федерации"

Комитет труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты нуждающимся в поддержке семьям в соответствии с постановлением Губернатора Ставропольского края от 17 августа 2012 г. N 571 "О мерах по реализации Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года N 606 "О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации"

Гр.

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Паспорт или иной документ удостоверяющий личность:

Телефон N

Серия

Дата рождения

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

Дата рождения

1.

Для назначения ежемесячной денежной выплаты представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1.

Документ, подтверждающий факт регистрации рождения ребенка (детей), выданный компетентным органом иностранного государства

2.

Документ, подтверждающий факт регистрации смерти ребенка (члена семьи), а также смерти матери детей (при возникновении права на назначение и выплату ежемесячной денежной выплаты у отца детей), выданный компетентным органом иностранного государства

3.

Документ, подтверждающий факт регистрации заключения (расторжения) брака, выданный компетентным органом иностранного государства

4.

Документ, подтверждающий основания для невключения в состав семьи заявителя членов его семьи

5.

Документы, подтверждающие доходы

6.

Письменное согласие на обработку персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном Федеральным законом "О персональных данных", - для лиц, не являющихся заявителем

Дополнительно представляю:

7.

Заявляю, что за период с "___" _________20__ г. по "___" _________ 20__ г. доходы моей семьи, состоящей из:

N п/п

Фамилия, имя, отчество члена семьи <*>

Дата рождения

Степень родства

1.

2.

3.

4.

5.

<*> В составе семьи указывается и сам заявитель. составила:

N п/п

Вид полученного дохода

Сумма дохода

Место получения дохода

1.

Доходы, полученные от трудовой деятельности

2.

Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии)

3.

Доходы, полученные от предпринимательской деятельности

4.

Полученные алименты

5.

Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства

Иные полученные доходы:

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, выплаченные алименты в сумме

________руб. ___ коп., удерживаемые по _______________________________

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату:

через ФГУП "Почта России"

в кредитную организацию

(наименование организации)

на счет N

Дополнительные сведения

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством почтовой связи, в электронной форме (нужное подчеркнуть).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. ________________________________________________________ (при наступлении обстоятельств, влияющих на право получения ежемесячной денежной выплаты, влекущих прекращение выплаты ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь сообщить об этом в месячный срок: 1. в связи со смертью получателя и (или) ребенка, на которого выплачивалась ежемесячная денежная выплата, а также в связи с признанием их в установленном порядке умершими или безвестно отсутствующими; ________________________________________________________ 2. в случае лишения родительских прав или ограничения в родительских правах получателя; ________________________________________________________ 3. при передаче ребенка (детей) на полное государственное обеспечение; ________________________________________________________ 4. при установлении над ребенком (детьми) опеки (попечительства); ________________________________________________________ 5. в случае превышения среднедушевого дохода семьи величины среднедушевого денежного дохода по краю; ________________________________________________________ 6. в случае переезда родителя (родителей) и (или) ребенка (детей) за пределы Ставропольского края и снятия с регистрационного учета в Ставропольском крае; ________________________________________________________ 7.при утрате гражданства Российской Федерации родителями и несовершеннолетними детьми, с учетом которых определялось право семьи на ежемесячную денежную выплату; ________________________________________________________ 8) в случае объявления в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, несовершеннолетнего ребенка (детей), с учетом которого определялось право семьи на ежемесячную денежную выплату, полностью дееспособным (эмансипированным) или приобретения таким несовершеннолетним ребенком (детьми) дееспособности в полном объеме в связи со вступлением в брак до достижения им возраста восемнадцати лет. При обнаружении переплаты по моей вине или в случае счетной ошибки обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы в полном объеме. Уведомлен (а) о ежегодном предоставлении сведений о доходах, о приостановлении выплаты в случае непредставления документов, подтверждающих виды доходов семьи, о прекращении выплаты по истечении трех месяцев со дня приостановления ежемесячной денежной выплаты. Мною заполнено и прочитано лично "___" _____20 г. ____________ (подпись заявителя)

"_____"

20____года

(подпись заявителя)

Заявление и документы гр.

(Фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты

и зарегистрированы N

(дата принятия)

ЛИНИЯ ОТРЕЗА

(подпись специалиста, принявшего документы)

Расписка-уведомление о приеме заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты и прилагаемых к нему документов

Заявление и документы гр.

(Фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты

и зарегистрированы N

(дата принятия)

Специалист

/Расшифровка подписи/