Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 29.12.2023 N 2777-па

Форма 1

В Муниципальное автономное
учреждение ЗАТО Северск
"Ресурсный центр образования"

гр.______________________________________,

контактные телефоны ____________________

Заявление
о постановке на учет для предоставления места в дошкольной организации

Прошу поставить на учет в качестве нуждающегося в предоставлении места в МДОУ, МОУ, а также направить на _______________________________________________________________

(обучение или обучение ребенка на дому - нужное вписать)

с __________ (желаемая дата обучения) в ________________ (наименование организации).

При отсутствии мест для приема в указанной организации прошу направить на обучение в организации, следующие по списку _________________________________________________________

(указываются не более двух в порядке приоритета).

Сведения о ребенке.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________________________________________.

Дата рождения __________________________________________________________________.

Реквизиты свидетельства о рождении ребенка:

место выдачи ___________________________________________________________________,

дата выдачи ________________ серия ___________

N ______________________________________________,

дата создании актовой записи _____________________________________________________,

номер актовой записи ____________________________________________________________,

место рождения__________________________________________________.

Адрес места пребывания _________________________________________________________.

Адрес места фактического проживания__________________________________.

____________________________________________________________

Сведения о заявителе.

Мать _________________________ Отец ______________________

Опекун ________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя:

Ф. ____________________ И. ________________ О. _____________________

Дата рождения _________________________________________________________________.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорт):

дата выдачи ________________ серия ___________

N ________________________________,

кем выдан ______________________________________________________________,

код подразделения ______________________________________________________________,

место рождения_____________________________________________________.

Адрес места пребывания _________________________________________________________.

Адрес места фактического проживания _________________________________________________________.

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства):

дата выдачи _______________________

N__________________________________________________.

Адрес электронной почты: ________________________________________________________.

Сведения:

о выборе языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка _____________________________;

о потребности в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида ________________________________________________________;

о потребности в обучении ребенка-инвалида на дому и создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с Перечнем заболеваний, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 июня 2016 года N 436 "Об утверждении перечня заболеваний, наличие которых дает право на обучение по основным общеобразовательным программам на дому" ____________________