Приложение N 3. Заявка на подключение пользователя к государственной информационной системе Сахалинской области "Региональная навигационно-информационная система Сахалинской области"

Приложение N 3
к Регламенту взаимодействия
пользователей и оператора государственной
информационной системы Сахалинской области
"Региональная навигационно-информационная
система Сахалинской области", утвержденному
приказом министерства транспорта и дорожного
хозяйства Сахалинской области
от 19.01.2024 N 1-3.09-30/24

ФОРМА

ЗАЯВКА
на подключение пользователя к государственной информационной системе Сахалинской области "Региональная навигационно-информационная система Сахалинской области"

Полное наименование пользователя
Краткое наименование пользователя
Юридический адрес
Фактический адрес
Номер телефона
Адрес электронной почты
КПП
ИНН
ОГРН

Прошу обеспечить доступ к следующим подсистемам государственной информационной системы "Региональная навигационно-информационная система Сахалинской области" (далее - РНИС):

Наименование подсистемы РНИС (подчеркнуть)	Для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей
	Сведения о государственных (муниципальных) контрактах, договорах на выполнение работ
	Реквизиты	Период действия	Заказчик работ
Подсистема "Мониторинг и управление пассажирскими перевозками"
Подсистема "Мониторинг и управление дорожной и коммунальной техникой"
Наименование подсистемы РНИС (подчеркнуть)	Для федеральных органов исполнительной власти и их территориальных органов, органов исполнительной власти Сахалинской области и их подведомственные организаций, органов местного самоуправления Сахалинской области и их подведомственных организаций
	Сведения об объектах мониторинга (предприятие)
	Наименование предприятия	Сведения о реализуемом полномочии (указываются реквизиты (номер, дата, наименование) нормативного правового акта, на основании которого реализуется полномочие (с указанием ссылки на пункт (подпункт, часть, статью) такого акта.)
Подсистема "Мониторинг и управление пассажирскими перевозками"
Подсистема "Мониторинг и управление дорожной и коммунальной техникой"

Должностное лицо, ответственное за взаимодействие с Оператором РНИС (ГКУ "Управление транспорта и дорожного мониторинга Сахалинской области")

фамилия, имя, отчество (при наличии)	Должность, Подразделение	Контактный телефон	Адрес электронной почты

Данные о специалистах пользователя, осуществляющих работу в РНИС

фамилия, имя, отчество (при наличии)	Должность, Подразделение	Контактный телефон	Адрес электронной почты	Наименование подсистемы	Роль (руководитель, специалист, диспетчер)
1	2	3	4	5	6

Руководитель юридического лица/ Индивидуальный предприниматель (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата ________________	(подпись)
М.П. (при наличии)