Приложение 1. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

УТВЕРЖДЕНА
приказом комитета по социальной защите
населения Ленинградской области
от 19.01.2024 г. N 04-4
(приложение 1)

                                                                    Форма

                                  В государственное казенное учреждение

                                  Ленинградской области "Государственное

                                  юридическое бюро Ленинградской области"

                                  от ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  _______________________________________

                                         (категория гражданина)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (наименование и реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность)

                                  _______________________________________

                                     (телефон, адрес электронной почты)

                                Заявление

                об оказании бесплатной юридической помощи

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  21.11.2011   N 324-ФЗ "О

бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" и областным законом

от 18.04.2012 N 29-оз "О гарантиях реализации права граждан на  получение

бесплатной юридической помощи на территории Ленинградской области"  прошу

оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (правового консультирования в устной или письменной форме; составления

  заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера;

представления интересов в судах, государственных и муниципальных органах,

                              организациях)

по вопросу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В соответствии  со  статье   9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных   данных"   даю    свое   письменное   согласие

государственному    казенному    учреждению         Ленинградской области

"Государственное юридическое бюро Ленинградской области" (далее  -  Бюро)

на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных   в   целях   оказания   бесплатной

юридической помощи. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков

обработки данных.

     Я уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных  данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Под  персональными   данными   подразумевается   любая   информация,

относящаяся  к  прямо  или  косвенно  определенному   или   определяемому

физическому лицу (субъекту персональных данных). Порядок отзыва  согласия

на обработку персональных данных мне известен.

     Заявление об оказании бесплатной  юридической  помощи  с  комплектом

документов принимается:

     при личной явке:

/-\  в Бюро;

\-/

     без личной явки:

/-\  посредством письменного обращения заявителя.

\-/

     Ответ на заявление прошу направить способом, указанным выше.

_______________ _________________ _______________________________________

     (дата)         (подпись)              (расшифровка подписи)

Заключено соглашение об оказании

бесплатной юридической помощи     _______________________ _______________

                                             (N)              (дата)

Отказано в оказании

бесплатной юридической помощи     _______________________ _______________

                                        (основание)           (дата)

_______________________________   _______________________________________

   (подпись сотрудника Бюро)               (расшифровка подписи)