Приложение 6. Акт об оказании бесплатной юридической помощи

УТВЕРЖДЕНА
приказом комитета по социальной защите
населения Ленинградской области
от 19.01.2024 г. N 04-4
(приложение 6)

                                                                    Форма

                                   Акт

                об оказании бесплатной юридической помощи

                         от "___" __________ г.

     Настоящий  акт  составлен  в  том,  что   государственное   казенное

учреждение  Ленинградской  области  "Государственное     юридическое бюро

Ленинградской области" (далее - Бюро) оказало гражданину _______________,

_____________________________________________________ (далее - Гражданин)

(указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

_________________________________________________________________________

       (реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина)

(далее  -  именуемые Стороны)   на   основании   соглашения  об  оказании

бесплатной юридической помощи (N, дата) (далее -  Соглашение)  бесплатную

юридическую помощь в соответствии с  Федеральным  законом  от  21.11.2011

N 324-ФЗ "О бесплатной  юридической  помощи  в  Российской   Федерации" и

областным законом от 18.04.2012 N 29-оз  "О  гарантиях  реализации  права

граждан  на  получение  бесплатной  юридической  помощи   на   территории

Ленинградской области", выразившуюся в __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Гражданин относится к следующей категории граждан, имеющих право  на

получение бесплатной юридической помощи в рамках государственной  системы

бесплатной юридической помощи ___________________________________________

________________________________________________________________________.

     Вид оказанной юридической помощи: __________________________________

     Случай оказания бесплатной юридической помощи ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Гражданин не имеет претензий по исполнению Соглашения и  к  качеству

оказанных бесплатных юридических услуг.

     Акт составлен в двух экземплярах, имеющих равную  юридическую  силу,

по одному для каждой из сторон.

Гражданин                            Государственное казенное учреждение

                                     области "Государственное юридическое

                                     бюро Ленинградской области"

___________________________________  ____________________________________

___________________________________  ____________________________________

     (фамилия, имя, отчество         ____________________________________

    (при наличии) гражданина,           (должность, фамилия, инициалы

      обратившегося в Бюро)            руководителя Бюро или работника

                                         Бюро, уполномоченного в

                                     установленном порядке на подписание

                                           настоящего Соглашения)

проживающий по адресу: ____________  Местонахождения: ___________________

___________________________________  ____________________________________

___________________________________  ____________________________________

___________________________________  ____________________________________

Документ, удостоверяющий личность

Гражданина: _______________________

___________________________________

___________________________________

   (наименование, номер, серия

           документа)

___________________________________  ____________________________________

            (подпись)                              (подпись)

_____________ / __________________/  _____________ / __________________/

  (подпись,          Ф.И.О.)           (подпись,          Ф.И.О.)