Приложение 1. Образец заявления

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования Богородицкий
район муниципальной услуги
"Предоставление средств единовременной
денежной выплаты семьям на
рождение третьего и последующих
детей в муниципальном образовании
Богородицкий район"

Образец заявления

_________________________________

________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

_________________________________

________________________________,

тел. ____________________________

Заявление

Прошу предоставить средства единовременной денежной выплаты семьям на рождение третьего и последующих детей мне,

__________________________________________________________________

Ф.И.О. (в скобках в том числе, в случае изменения фамилии, которая была у

Заявителя при рождении ребенка)

Статус __________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

Дата рождения _____________________________________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Адрес места жительства _____________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

Дети: __________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка ________________________________

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден) _______________________________________

(подпись Заявителя)

Согласен ________ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты, в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

___________________ _______________________________

(дата) (подпись заявителя)

Заявление и прилагаемые к нему документы согласно перечню приняты

"__" _______________ 20_____ г.

______________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимается действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)