Приложение N 5. Акт врачебной комиссии на пациента, имеющего медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения

1._______________________________________________________________________

        (наименование санаторно-курортной организации, находящейся

                           в ведении ФТС России)

2. Пациент______________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, дата рождения)

прибыл в санаторий по путевке N_____________________,

выданной________________________________________________________________,

             (наименование таможенного органа Российской Федерации,

                              выдавшего путевку)

на срок с "____"______________20____г. по "_____"_______________20_____г.

с санаторно-курортной картой от "____"_______________20___г.,    выданной

_________________________________________________________________________

           (наименование медицинской организации, выдавшей

                        санаторно-курортную карту)

за подписью лечащего врача_______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество - при наличии)

3. Диагноз по месту медицинского отбора:

основной_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сопутствующие заболевания________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Пациент проживает по адресу:__________________________________________

Заключение комиссии

5. Врачебная комиссия в составе:_________________________________________

________________________________________________________________________,

обследовав пациента_____________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

установила наличие следующего(их) заболевания(ий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)

6. Врачебная комиссия считает, что пациенту______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество -

                                                      при наличии)

пребывание и лечение в санатории противопоказано и он (она) подлежит:

а) досрочной выписке из санатория в сопровождении медицинского  персонала

                  (без сопровождения медицинского персонала)

                          (нужное подчеркнуть);

б) переводу_____________________________________________________________;

                (указать наименование и адрес медицинской организации,

                            в которую переводится пациент)

в) оставлению    в    санатории     для проведения    бальнеологического,

климатического, медикаментозного или другого лечения

_________________________________________________________________________

                         (указать характер режима)

7. Комиссия    считает,   что причиной    поступления пациента,  имеющего

медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения, является:

"___"____________20__ г.

Председатель врачебной комиссии:  ___________ ___________________________

                                    (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии)

Члены врачебной комиссии:         ___________ ___________________________

                                    (подпись)   (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии)

8. Отметка о выполнении решения врачебной комиссии.

Пациент:

а) досрочно выписан из санатория  в сопровождении медицинского  персонала

(без сопровождения медицинского персонала), использовав по путевке

     (нужное подчеркнуть)

_______________койко-дней;

б) переведен в______________________________________________, использовав

              (наименование и адрес медицинской организации,

                         в которую переведен пациент)

по путевке _____________койко-дней;

в) оставлен   в    санатории    для        проведения бальнеологического,

климатического, медикаментозного или другого лечения_____________________

                                                      (указать характер

                                                             режима)