Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в Схему

Приложение N 2
к Порядку
разработки и утверждения схемы
размещения гаражей,
являющихся некапитальными сооружениями,
либо для стоянки технических
или других средств передвижения инвалидов
вблизи их места жительства на землях
или земельных участках, находящихся
в собственности муниципального образования
Гавриловское сельское поселение
Спасского муниципального района
Рязанской области

                               Форма заявления

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                 (фамилия, имя и (при наличии) отчество))

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                  _______________________________________

                                               (вид документа)

                                  _______________________________________

                                               (серия, номер)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                          (кем, когда выдан)

                                 Адрес регистрации ______________________

                                  _______________________________________

                                 Контактная информация:

                                  телефон _______________________________

                                 почтовый адрес _________________________

                                  _______________________________________

                                 электронная почта ______________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить в схему размещения гаражей, являющихся некапитальными

сооружениями, либо стоянки технических или  других  средств  передвижения

инвалидов вблизи их места жительства на землях  или  земельных  участках,

находящихся в  собственности  муниципальное  образование  -  Гавриловское

сельское поселение  Спасского  муниципального  района  Рязанской  области

место размещения ________________________________________________________

         (гаража, являющегося некапитальным сооружением, либо стоянки

  технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места

                               жительства)

     Местонахождение или адресный ориентир места размещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Площадь места размещения (кв. м) ________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения ответа на заявление (отметить один вариант):

почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении

лично по месту нахождения уполномоченного органа

Заявитель

(представитель заявителя): _____________ ________________________________

                              (подпись)        (расшифровка подписи)

"___" ___________________ 20__ г.

                         Оборотная сторона заявления

                  Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации)

в соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю (ем) свое  согласие на обработку

_________________________________________________________________________

                              (наименование органа)

моих персональных данных.

     1. _______________________ - далее - оператор) (наименование органа)

вправе    осуществлять   обработку   моих   персональных  данных   (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение  (в  том  числе  передачу),  блокирование,

уничтожение моих  персональных  данных)  в  документарной  и  электронной

форме.

     2.  Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых   дается

настоящее  согласие:  фамилия,  имя,  отчество   (при     наличии), адрес

регистрации, паспортные данные, контактные данные  (телефон,  электронная

почта).

     3. Настоящее  согласие  действует  бессрочно.  Условием  прекращения

обработки персональных данных является получение моего письменного отзыва

настоящего согласия. Оператор прекращает обработку персональных данных  и

в случае, если сохранения персональных данных не требуется, уничтожает их

в срок, не превышающий 30 дней  с  даты  поступления  указанного  отзыва.

Оператор вправе после получения  отзыва  настоящего  согласия  продолжать

обработку моих  персональных  данных  в  той  части,  в    которой для ее

осуществления согласия не требуется  или  не  будет  требоваться   в силу

действующего законодательства.

     Настоящий пункт является соглашением  между  мной  и   оператором об

изменении срока прекращения  обработки  моих  персональных  данных  после

поступления отзыва настоящего согласия.

     4. Оператор вправе обрабатывать мои  персональные  данные  в  целях,

предусмотренных настоящим заявлением, а также  в  целях  исполнения  иных

полномочий в соответствии с действующим законодательством.

     5. Я даю согласие на  передачу  своих  персональных  данных  третьим

лицам для обработки способами, указанными в пункте 1 настоящего согласия,

для достижения целей, указанных в пункте 4 настоящего согласия.