Приложение N 5. Акт о восстановлении нарушенного благоустройства

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

Администрация муниципального образования город Донской

Акт о восстановлении нарушенного благоустройства

N _____________________ от "___" _____________________ 20___г.

Мы, нижеподписавшиеся:

1. Представители ___________________________________________________

__________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. Представители подрядной организации или частного лица

(заказчика, владельца) _______________________________________________

__________________________________________________________________

(название организации, должность, фамилия, имя, отчество)

составили настоящий акт о том, что благоустройство, нарушенное в результате проведения работ по ________________________________________________

__________________________________________________________________

(вид работ)

адрес: _____________________________________________________________

___________________, согласно разрешению на осуществление земляных работ на территории муниципального образования город Донской N ______ от _______________, восстановлено в полном объеме.

Акт составлен в _______ экземплярах, по одному у каждой из сторон.

Представитель администрации муниципального образования город Донской

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

М.П.

Представитель организации (заказчика, владельца) ______________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

примечание:

Подрядчик (заказчик, владелец) информирован об обязанности устранять в течение пяти лет просадки, которые могут появиться в месте проведения земляных работ.

Подпись лица, уполномоченного на выдачу разрешения на разрытие _________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.