Приложение N 3. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

Разрешение на осуществление земляных работ

N _____________________ от "___" _____________________ 20___г.

_____________________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа администрации муниципального образования город Донской)

Заявитель____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(для юр. лиц - полное наименование организации, ФИО, должность руководителя, ФИО, должность лица, ответственного за выполнение работ по настоящему разрешению), (для граждан и ИП - фамилия, имя, отчеств), телефон, адрес электронной почты

Адрес осуществления земляных работ: _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

участок от ______________________________до___________________________________________

Вид работ: ___________________________________________________________________________

Объем: ______________________________________________________________________________

Осуществление земляных работ разрешено с ____________________ по ________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) ______________________________

_____________________________________________________________________________________

проезжая часть ________________________ тротуар _______________________________________

зеленая зона ________________________ внутриквартальная территория ______________________

Проезды __________________________ пешеходная дорожка _______________________________

Зеленая зона ____________________________ отмостка ____________________________________

Способ прокладки и переустройства подземных сооружений ________________________________

_____________________________________________________________________________________

Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)	____________________________________________ ____________________________________________
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)	____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Сведения о должностных лицах, ответственных за осуществление земляных работ, от заявителя (заказчика), подрядчика и организации, восстанавливающей благоустройство (Ф.И.О., должность, телефон)	____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Отметка о продлении	____________________________________________

Особые отметки

______________________________________________________________________

(дата) ______________________/________________________

М.П.