Приложение N 1. Заявка на получение, переоформление разрешения на осуществление земляных работ на территории муниципального образования город Донской

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

Заявка на получение, переоформление разрешения

(нужное подчеркнуть)

на осуществление земляных работ на территории
муниципального образования город Донской

N_______________________________________________

(номер разрешения при продлении, переоформлении)

Заказчик (застройщик, собственник, балансодержатель, эксплуатационная организация) _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(полное наименование организации)

_____________________________________________________________________________

(юр., фактич. адрес, телефон)

_____________________________________________________________________________

ИНН______________________ОГРН_____________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(банковские реквизиты)

Генподрядчик (подрядчик)_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(полное наименование организации)

_____________________________________________________________________________

(юр., фактич. адрес, телефон)

_____________________________________________________________________________

ИНН______________________ОГРН_____________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(банковские реквизиты)

Технический заказчик ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(полное наименование организации)

_____________________________________________________________________________

(юр., фактич. адрес, телефон)

_____________________________________________________________________________

ИНН______________________ОГРН_____________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(банковские реквизиты)

Обозначить вид выполняемых работ

1	Строительство и реконструкция объектов капитального строительства				13	Инженерно-геологические изыскания (скважины, шурфы)
2	Прокладка инженерных коммуникаций к объектам капитального строительства				14	Ремонт фасадов зданий и сооружений
3	Капитальный ремонт зданий, сооружений				15	Благоустройство, озеленение, рекультивация территорий
4	Перепланировка, переоборудование нежилых зданий и сооружений				16	Реконструктивные работы на фасадах зданий нежилого назначения
5	Ремонт инженерных коммуникаций и сооружений				17	Установка опор освещения, контактной сети, надземных сетей и коммуникаций
6	Снос зданий и сооружений				18	Археологические изыскания
7	Устройство, реконструкция светофорных объектов, установка опор дорожных знаков и указателей				19	Прокладка инженерных коммуникаций к существующим (эксплуатируемым) зданиям и сооружениям
8	Ремонт дорог и элементов их обустройства				20	Реставрация, ремонт, приспособление объектов культурного наследия
9	Локальные мероприятия по реконструкции улично-дорожной сети				21	Установка (ремонт, замена) ограждений, ворот, шлагбаумов
10	Аварийный и предаварийный ремонт инженерных коммуникаций и сооружений				22	Прокладка (проводка) надземных коммуникаций (трубопроводов, сетей электроснабжения, освещения, связи, радио и телевидения)
11	Установка опор информационных и рекламных конструкций				23	Использование территорий (устройство парковок, площадок для складирования и размещения временных объектов)
12	Возведение, установка некапитальных объектов
Наименование проекта
Объект и его назначение
Адрес объекта

Наименование и объем земляных работ по обустройству мест проведения работ

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Срок выполнения работ с _______________________ по _________________________

В том числе работы по улице(ам) ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

осуществляются с занятием проезжей части и тротуаров:

Проезжая часть ______________________________________________________________________

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

с _______________________ по _________________________

______________________________________________________________________

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

с _______________________ по _________________________

______________________________________________________________________

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

с _______________________ по _________________________

Тротуар _____ ______________________________________________________________________

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

с _______________________ по _________________________

______________________________________________________________________

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

с _______________________ по _________________________

______________________________________________________________________

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

с _______________________ по _________________________

График и схема работ прилагаются

Разрешительная документация:

_____________________________________________________________________________________

(указать наличие разрешительной и правоустанавливающей документации)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Обязательства заказчика

Объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием.

Осуществление работ согласовано с заинтересованными организациями.

Гарантирую соблюдение установленного порядка и сроков выполнения работ.

В случае нарушения предупрежден об административной ответственности в соответствии с действующим законодательством

М.П. _________________________________________________________

(подпись/расшифровка подписи)

М.П.

(подпись)

Заявку принял _________________________________________________________________

(расшифровка подписи, должность)

исполнитель, ответственный за подготовку разрешения _____________________________ _____________________________________________________________________________

(дата) (подпись/расшифровка подписи)

Оформлено разрешение N

Дата начала работ

дата завершения работ