Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа Верхняя Пышма
от 22.01.2024 N 45

Форма N 3

  СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА ПРИ ЗАЧИСЛЕНИИ НА

  ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И ФОРМИРОВАНИИ

 СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА (ДАВАЕМОЕ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)

Я, ______________________________________________________________________

            (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

________________________________________________________________________,

               (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

________________________________________________________________________,

             (адрес родителя (законного представителя)

являющийся родителем (законным представителем) __________________________

________________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. ребенка - субъекта персональных данных)

________________________________________________________________________,

(номер документа, удостоверяющего  личность,  сведения  о  дате  выдачи и

выдавшем органе)

________________________________________________________________________,

             (адрес ребенка - субъекта персональных данных)

для реализации  прав  и  законных  интересов  ребенка  при  зачислении на

обучение  по  дополнительной  общеразвивающей  программе  и  формировании

социального   сертификата  на  оказание  государственной  (муниципальной)

услуги в  социальной  сфере  "Реализация  дополнительных  общеразвивающих

программ" и с целью эффективной  организации  персонифицированного  учета

детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам,  даю

согласие на обработку следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка;

     2) вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия, номер

и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего

документ (при наличии);

     3) дата рождения ребенка;

     4) данные страхового номера индивидуального лицевого  счета  (СНИЛС)

ребенка;

     5) фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)   родителя

(законного представителя) ребенка;

     6) вид   документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя)   ребенка,  его  серия,  номер  и  дата  выдачи,  а  также

наименование   органа   и  код  подразделения,  выдавшего  документ  (при

наличии);

     7) контактная информация родителя (законного представителя)  ребенка

(адрес электронной почты, телефон);

     8) данные страхового номера индивидуального  лицевого  счета (СНИЛС)

родителя (законного представителя) ребенка;

     9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

     Региональному модельному центру, муниципальному  опорному центру,  а

также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям

- исполнителям государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере,

осуществляющим обучение на основании заключенного  договора  об  оказании

муниципальной   услуги  в  социальной  сфере  "Реализация  дополнительных

общеразвивающих  программ"   в  соответствии  с  социальным  сертификатом

(договора  об  образовании),  даю  дополнительно  согласие  на  обработку

следующих персональных данных:

     1) фотографической карточки обучающегося,

     2) данных о ранее  полученном  образовании  обучающимся,  получаемом

ином образовании обучающимся,

     3) данных о  ходе  результатах  освоения  образовательной  программы

обучающимся,

     4) данных   о   составе   семьи   (в   том   числе  наличии  статуса

ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе

и материальном  положении  семьи  (в  том  числе  наличии статуса  семьи,

находящейся в   трудной  жизненной  ситуации),  ограничениях  в  связи  с

состоянием здоровья (в том числе при  наличии  сведения,  содержащиеся  в

заключении психолого-медико-педагогической  комиссии  (ПМПК), медицинском

заключении,   справке,  подтверждающей  факт  установления  инвалидности,

индивидуальной программе реабилитации или  абилитации  инвалида),  номере

полиса обязательного  медицинского  страхования,  постановке  на  учет  в

образовательной организации и/или органах ПДН  (при  наличии),  включении

сведений о  ребенке в  государственный  информационный  ресурс  о  лицах,

проявивших   выдающиеся   способности   и   других   персональных  данных

обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по

образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

     Согласие дается на обработку персональных данных в форме  совершения

с персональными данными любых действий, включаемых  в  понятие  обработки

персональных данных законодательством, в том числе на  автоматизированную

обработку персональных данных, любыми выбранными оператором  персональных

данных   способами  обработки,   за   исключением  согласия  на  передачу

персональных   данных  третьим  лицам  в  любой  другой   форме,   помимо

предоставления   персональных  данных  региональному  модельному  центру,

муниципальным опорным центрам, исполнителям услуг в рамках информационной

системы  "Навигатор  дополнительного  образования  детей  в  Свердловской

области" (на такое  предоставление  согласие  дается),  на  срок  участия

ребенка  в  системе  персонифицированного  учета  и  персонифицированного

финансирования, на срок получения государственной (муниципальной)  услуги

в социальной сфере "реализация дополнительных общеразвивающих программ" и

срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

     Согласие на включение персональных данных ребенка - в информационную

систему  "Навигатор  дополнительного  образования  детей  в  Свердловской

области" дается на срок вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет,  в

целях использования указанных персональных  данных  для реализации  права

ребенка на получение и реализацию социально о сертификата  на  получение

государственной (муниципальной) услуги  в  социальной  сфере  "реализация

дополнительных   общеразвивающих   программ"   такими   субъектами,   как

региональный модельный центр и муниципальный  опорный центр,  исполнители

государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере.

     Даю согласие   на  включение  в  информационную  систему  "Навигатор

дополнительного образования детей в Свердловской области" для  дальнейшей

обработки   выше указанными  операторами  персональных  данных  следующих

персональных данных ребенка:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и  дата

выдачи, а  также  наименование  органа  и  код  подразделения,  выдавшего

документ (при наличии);

     3) пол;

     4) дата рождения;

     5) место (адрес) проживания;

     6) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     7) фамилия,  имя,   отчество  (последнее  -  при  наличии)  родителя

(законного представителя);

     8) вид   документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя), его серия, номер и  дата  выдачи,  а  также  наименование

органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

     9) контактная информация родителя  (законного представителя)  (адрес

электронной почты, телефон);

     10) данные страхового номера индивидуального лицевого  счета (СНИЛС)

родителя (законного представителя).

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр: структурное подразделение Дворца  молодежи,

620075, г. Екатеринбург, Восточная, 56.

Муниципальный опорный  центр:  структурное  подразделение  муниципального

автономного   образовательного   учреждения  дополнительного  образования

"Центр образования и профессиональной ориентации",  624090,  Свердловская

область, г. Верхняя Пышма, ул. Щорса, 1 А.

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:

_________________________________________________________________________

                           (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года __________________/___________________/

                                   подпись          расшифровка

Форма N 4

 СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПРИ ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО

   ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И ФОРМИРОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО

                 СЕРТИФИКАТА (ДАВАЕМОЕ ПОТРЕБИТЕЛЕМ)

Я, ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

                 (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

________________________________________________________________________,

                            (адрес местожительства)

для реализации моих прав и законных интересов при зачислении на  обучение

по дополнительной общеразвивающей программе  и  формировании  социального

сертификата   на   оказание   государственной  (муниципальной)  услуги  в

социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и с

целью   эффективной   организации   персонифицированного   учета   детей,

обучающихся   по  дополнительным   общеобразовательным   программам,  даю

согласие на обработку моих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер  и дата

выдачи, а  также  наименование  органа  и  код  подразделения,  выдавшего

документ (при наличии);

     3) дата рождения;

     4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     5) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

     Региональному модельному центру, муниципальному  опорному  центру, а

также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям

- исполнителям государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере,

осуществляющим обучение на основании заключенного  договора  об  оказании

муниципальной   услуги   в социальной  сфере  "Реализация  дополнительных

общеразвивающих   программ"  в  соответствии  с  социальным  сертификатом

(договора  об  образовании),  даю  дополнительно  согласие  на  обработку

следующих персональных данных:

     1) фотографической карточки обучающегося,

     2) данных о ранее  полученном  образовании  обучающимся,  получаемом

ином образовании обучающимся,

     3) данных о  ходе  результатах  освоения  образовательной  программы

обучающимся,

     4) данных   о   составе   семьи   (в   том   числе  наличии  статуса

ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе

и материальном  положении семьи  (в  том  числе  наличии  статуса  семьи,

находящейся  в  трудной  жизненной  ситуации),  ограничениях  в  связи  с

состоянием здоровья (в том числе при  наличии  сведения,  содержащиеся  в

заключении психолого-медико-педагогической комиссии  (ПМПК),  медицинском

заключении,   справке,  подтверждающей  факт  установления  инвалидности,

индивидуальной программе реабилитации или  абилитации  инвалида),  номере

полиса обязательного медицинского  страхования,  постановке  на   учет  в

образовательной организации и/или органах  ПДН  (при наличии), в ключении

сведений о ребенке  в  государственный  информационный  ресурс  о  лицах,

проявивших   выдающиеся   способности   и   других   персональных  данных

обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по

образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

     Согласие дается на обработку персональных данных в форме  совершения

с персональными данными любых действий,  включаемых в  понятие  обработки

персональных данных законодательством, в том числе на  автоматизированную

обработку персональных данных, любыми выбранными оператором  персональных

данных   способами  обработки,  за  исключением   согласия  на   передачу

персональных   данных  третьим  лицам  в  любой   другой   форме,  помимо

предоставления персональных данных  региональному  и  модельным  центрам,

исполнителям  образовательных  услуг  в  рамках  информационной   системы

"Навигатор дополнительного образования детей в Свердловской области"  (на

такое предоставление согласие дается), на срок моего  участия  в  системе

персонифицированного учета и персонифицированного финансирования, на срок

получения  государственной  (муниципальной)  услуги  в  социальной  сфере

"реализация дополнительных  общеразвивающих  программ"  и  срок  хранения

документов в связи с нормативными требованиями.

     Согласие на  включение  моих  персональных  данных  в информационную

систему  "Навигатор  дополнительного  образования  детей  в  Свердловской

области" дается на срок вплоть до достижения  мною  возраста  18  лет,  в

целях использования указанных персональных данных  для  реализации  моего

права на получение и  реализацию  социального  сертификата  на  получение

государственной (муниципальной) услуги  в  социальной  сфере  "реализация

дополнительных   общеразвивающих   программ"    такими   субъектами,  как

региональный модельный центр и муниципальный опорный  центр,  исполнители

государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере.

     Даю согласие на  включение  в  информационную  систему    "Навигатор

дополнительного образования детей в Свердловской области" для  дальнейшей

обработки  выше   указанными    операторами   персональных   данных  моих

персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер  и дата

выдачи, а  также  наименование  органа  и  код  подразделения,  выдавшего

документ (при наличии);

     3) пол;

     4) дата рождения;

     5) место (адрес) проживания;

     6) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр: структурное подразделение  Дворца молодежи,

620075, г. Екатеринбург, Восточная, 56.

Муниципальный опорный центр:  структурное   подразделение  муниципального

автономного   образовательного   учреждения  дополнительного  образования

"Центр образования и профессиональной ориентации",  624090,  Свердловская

область, г. Верхняя Пышма, ул. Щорса, 1 А.

Организация  (индивидуальный  предприниматель),  осуществляющие обучение:

_________________________________________________________________________

                        (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года __________________/___________________/

                                   подпись           расшифровка

Форма N 5

   СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА ПРИ ЗАЧИСЛЕНИИ НА

   ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И ФОРМИРОВАНИИ

  СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА БЕЗ ВНЕСЕНИЯ ТАКОВЫХ В ИНФОРМАЦИОННУЮ СИСТЕМУ

          (ДАВАЕМОЕ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)

Я, ______________________________________________________________________

              (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

________________________________________________________________________,

               (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

________________________________________________________________________,

               (адрес родителя (законного представителя)

являющийся родителем (законным представителем) __________________________

________________________________________________________________________,

            (Ф.И.О. ребенка - субъекта персональных данных)

________________________________________________________________________,

   (номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и

                            выдавшем органе)

________________________________________________________________________,

            (адрес ребенка - субъекта персональных данных)

для реализации прав  и  законных  интересов  ребенка  при  зачислении  на

обучение  по  дополнительной  общеразвивающей  программе  и  формировании

социального   сертификата   на оказание  государственной  (муниципальной)

услуги в  социальной  сфере  "Реализация  дополнительных  общеразвивающих

программ" и с целью  эффективной  организации  персонифицированного учета

детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам,  даю

согласие на обработку следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка;

     2) вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия, номер

и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего

документ (при наличии);

     3) дата рождения ребенка;

     4) данные страхового номера индивидуального  лицевого  счета (СНИЛС)

ребенка;

     5) фамилия,   имя,  отчество  (последнее -  при   наличии)  родителя

(законного представителя) ребенка;

     6) вид  документа,  удостоверяющего  личность  родителя   (законного

представителя)   ребенка,  его  серия,  номер  и  дата  выдачи,  а  также

наименование  органа  и  код  подразделения,  выдавшего   документ   (при

наличии);

     7) контактная информация родителя (законного представителя)  ребенка

(адрес электронной почты, телефон);

     8) данные страхового номера индивидуального  лицевого счета  (СНИЛС)

родителя (законного представителя) ребенка;

     9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

     Региональному модельному центру, муниципальному  опорному  центру, а

также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям

- исполнителям государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере,

осуществляющим обучение ребенка  на  основании заключенного  договора  об

оказании   муниципальной    услуги   в   социальной   сфере   "Реализация

дополнительных общеразвивающих  программ"  в  соответствии  с  социальным

сертификатом (договора об образовании),  даю  дополнительно  согласие  на

обработку следующих персональных данных:

     1) фотографической карточки обучающегося,

     2) данных о  ранее  полученном  образовании  обучающимся, получаемом

ином образовании обучающимся,

     3) данных о  ходе  результатах  освоения  образовательной  программы

обучающимся,

     4) данных   о   составе   семьи   (в   том   числе  наличии  статуса

ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе

и материальном положении семьи  (в  том   числе  наличии  статуса  семьи,

находящейся  в  трудной  жизненной  ситуации),  ограничениях  в  связи  с

состоянием здоровья (в том числе  при наличии  сведения,  содержащиеся  в

заключении психолого-медико-педагогической комиссии  (ПМПК),  медицинском

заключении,   справке,  подтверждающей  факт   установления инвалидности,

индивидуальной программе реабилитации или  абилитации  инвалида),  номере

полиса обязательного  медицинского  страхования,  постановке  на  учет  в

образовательной организации и/или органах  ПДН  (при наличии),  включении

сведений о  ребенке  в  государственный информационный  ресурс  о  лицах,

проявивших   выдающиеся   способности   и  других   персональных   данных

обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по

образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

     В  информационную  систему  "Навигатор  дополнительного  образования

детей в Свердловской области" для дальнейшего  использования  операторами

персональных данных  включаются  исключительно  данные  о  дате  рождения

ребенка.

     Согласие дается на обработку персональных данных в форме  совершения

с персональными данными любых действий, включаемых  в  понятие  обработки

персональных данных законодательством, в том числе на  автоматизированную

обработку персональных данных, любыми выбранными оператором  персональных

данных   способами   обработки,   за  исключением  согласия  на  передачу

персональных  данных  третьим   лицам   в любой   другой   форме,  помимо

предоставления   персональных   данных  региональному модельному  центру,

муниципальным опорным центрам, исполнителям услуг в рамках информационной

системы  "Навигатор  дополнительного  образования  детей  в  Свердловской

области" (на такое  предоставление  согласие  дается),  на  срок  участия

ребенка  в  системе  персонифицированного  учета  и  персонифицированного

финансирования, на срок получения государственной (муниципальной)  услуги

в социальной сфере "реализация дополнительных  общеразвивающих  программ"

и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

     Согласие на обработку персональных данных  ребенка  дается  на  срок

вплоть до достижения  ребенком  возраста  18 лет,  в целях  использования

указанных персональных данных для реализации права ребенка на получение и

реализацию   социального   сертификата   на   получение   государственной

(муниципальной) услуги  в  социальной  сфере  "реализация  дополнительных

общеразвивающих программ" такими субъектами, как  региональный  модельный

центр   и   муниципальный  опорный  центр,  исполнители   государственной

(муниципальной) услуги в социальной сфере.

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр: структурное подразделение Дворца  молодежи,

620075, г. Екатеринбург, Восточная, 56.

Муниципальный опорный  центр:  структурное  подразделение  муниципального

автономного  образовательного   учреждения  дополнительного   образования

"Центр образования и профессиональной ориентации",  624090,  Свердловская

область, г. Верхняя Пышма, ул. Щорса, 1 А.

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:

_________________________________________________________________________

                         (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года __________________/___________________/

                                    подпись          расшифровка

Форма N 6

        СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПРИ ЗАЧИСЛЕНИИ

        НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И

       ФОРМИРОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА БЕЗ ВНЕСЕНИЯ ТАКОВЫХ В

            ИНФОРМАЦИОННУЮ СИСТЕМУ (ДАВАЕМОЕ ПОТРЕБИТЕЛЕМ)

Я, ______________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

               (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

________________________________________________________________________,

                        (адрес местожительства)

для реализации моих прав и законных интересов при зачислении на  обучение

по дополнительной общеразвивающей программе  и  формировании  социального

сертификата    на   оказание  государственной  (муниципальной)  услуги  в

социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и с

целью    эффективной   организации  персонифицированного   учета   детей,

обучающихся   по   дополнительным  общеобразовательным  программам,   даю

согласие на обработку персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер  и дата

выдачи, а  также  наименование  органа  и  код  подразделения,  выдавшего

документ (при наличии);

     3) дата рождения;

     4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     5) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а  также

всем образовательным  организациям  и  индивидуальным  предпринимателям -

исполнителям государственной (муниципальной) услуги в  социальной  сфере,

осуществляющим обучение на основании заключенного  договора  об  оказании

муниципальной  услуги   в  социальной  сфере  "Реализация  дополнительных

общеразвивающих   программ"  в  соответствии  с  социальным  сертификатом

(договора  об  образовании),  даю  дополнительно  согласие  на  обработку

следующих персональных данных:

     1) фотографической карточки обучающегося,

     2) данных о  ранее  полученном образовании  обучающимся,  получаемом

ином образовании обучающимся,

     3) данных  о  ходе  результатах освоения  образовательной  программы

обучающимся,

     4) данных   о  составе  семьи  (в   том   числе   наличии    статуса

ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе

и материальном  положении  семьи  (в  том числе  наличии  статуса  семьи,

находящейся  в  трудной  жизненной  ситуации),  ограничениях  в  связи  с

состоянием здоровья (в том числе  при  наличии сведения,  содержащиеся  в

заключении психолого-медико-педагогической комиссии  (ПМПК),  медицинском

заключении,   справке,  подтверждающей  факт  установления  инвалидности,

индивидуальной программе реабилитации или  абилитации  инвалида),  номере

полиса обязательного  медицинского  страхования,  постановке  на  учет  в

образовательной организации и/или органах ПДН  (при  наличии),  включении

сведений о ребенке  в  государственный  информационный  ресурс  о  лицах,

проявивших   выдающиеся   способности   и   других   персональных  данных

обучающегося, если они необходимы для  эффективной  организации  обучения

по   образовательной   программе,   предоставления   ему  мер  социальной

поддержки.

     В информационную систему персонифицированного финансирования с моего

согласия для дальнейшего использования  операторами  персональных  данных

включаются исключительно данные о дате рождения.

     Согласие дается на обработку персональных данных в форме  совершения

с персональными данными любых действий, включаемых  в  понятие  обработки

персональных данных законодательством, в том числе на  автоматизированную

обработку персональных данных, любыми выбранными оператором  персональных

данных способами   обработки,  за   исключением    согласия на   передачу

персональных   данных  третьим  лицам   в   любой  другой  форме,  помимо

предоставления  персональных  данных  региональному  модельному   центру,

муниципальным опорным центрам, исполнителям услуг в рамках информационной

системы  "Навигатор  дополнительного  образования  детей  в  Свердловской

области" (на такое  предоставление  согласие  дается),  на  срок  участия

ребенка  в  системе  персонифицированного  учета  и  персонифицированного

финансирования, на срок получения государственной (муниципальной)  услуги

в социальной сфере "реализация дополнительных  общеразвивающих  программ"

и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

     Согласие на обработку персональных данных дается на  срок вплоть  до

достижения  мною   возраста  18  лет,  в  целях  использования  указанных

персональных данных для реализации моего права на  получение и реализацию

социального  сертификата  на  получение  государственной  (муниципальной)

услуги в социальной  сфере  "реализация  дополнительных   общеразвивающих

программ"   такими  субъектами,  как  региональный  модельный   центр   и

муниципальный опорный центр, исполнители государственной  (муниципальной)

услуги в социальной сфере.

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр: структурное подразделение  Дворца молодежи,

620075, г. Екатеринбург, Восточная, 56.

Муниципальный опорный  центр:  структурное  подразделение  муниципального

автономного   образовательного  учреждения  дополнительного   образования

"Центр образования и профессиональной ориентации",  624090,  Свердловская

область, г. Верхняя Пышма, ул. Щорса, 1 А.

Организация  (индивидуальный  предприниматель), осуществляющие  обучение:

_________________________________________________________________________

                         (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года __________________/___________________/

                                    подпись          расшифровка