Приложение N 2. Информационное сообщение о выявлении беременной женщины группы риска социально опасного положения (заполняется акушером-гинекологом, социальным работником женской консультации, направляется в ТУ МСР)

Приложение N 2
к Регламенту

                     Информационное сообщение

                  о выявлении беременной женщины

             группы риска социально опасного положения

                 (заполняется акушером-гинекологом,

            социальным работником женской консультации,

                       направляется в ТУ МСР)

     ФИО

женщины__________________________________________________________________

______________________

     Дата                                                        рождения

женщины__________________________________________________________________

_____________

     Адрес                                                   фактического

проживания_______________________________________________________________

__________

     Место

работы/учебы_____________________________________________________________

______________________

     Дата    постановки     на     учет             (обращения) в женскую

консультацию______________________________________________

     Планируемая                                                     дата

родов____________________________________________________________________

___________

     Сведения о семье беременной женщины:

     ФИО           мужа/сожителя                     (подчеркнуть статус)

______________________________________________________________

     ФИО       матери,       отца        (если        несовершеннолетняя)

_____________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

_________________________________

     Несовершеннолетние     дети     (ФИО,     дата     рождения)     _1.

_______________________________________________________

     ____________________________________________2.______________________

__________________________________

     Значимые        в        семье        люди         (ФИО,         кем

приходится)1_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________

     Подлежит постановке  на  учёт  группы  риска  беременных   женщин по

следующим критериям*(1) (отметить галочкой соответствующий пункт):

     1. Отсутствие жилья у беременной женщины; документов, подтверждающих

регистрацию на территории РФ

     2. Наличие ранее зарегистрированных фактов отказов от ребенка, факты

лишения   родительских   прав   (ограничения   в     родительских правах)

________________________________________________________

     3. Нежелательная беременность

     4. Нарушение режима, невыполнение рекомендаций во время беременности

     5. Беременность у несовершеннолетней

     6. Отсутствие работы у обоих родителей будущего ребенка

     7. Наличие статуса "эмигрант" у женщины

     8. Употребление будущими  родителями  или  одним  из   родителей ПАВ

(алкоголь, наркотики), наличие других социально-значимых заболеваний

     9. Наличие в семье скандалов, конфликтов

     10. Одинокая беременная женщина, не имеющая  поддержки  (со  стороны

родителей,  других  близких  родственников),  испытывающая   материальные

трудности либо имеющая проблемы с жильем (отсутствие жилья, съемное жилье

и др.)

     11. Женщина подвергается  унижениям,  физическому,  психологическому

иным видам насилия со стороны своего мужа либо в своей родительской семье

     12. Агрессия, проявляемая беременной к еще  не  родившемуся  ребенку

(желание  сделать  аборт  на  поздних  сроках,  провоцирование  выкидыша;

негативные высказывания в адрес ребенка либо вообще по отношению к детям,

курение, занятие тяжелым физическим трудом и др.)

    13.   Неблагополучное   эмоционально-психологическое     состояние у

беременной женщины (депрессия, подавленность,  раздражительность,  страх,

отчаяние, тревожность, суицидальные мысли (высказывания))

     14.  Отсутствие  позитивного  видения  дальнейшей  жизни  с  будущим

ребенком после родов

     15.   Неблагоприятные   условия   проживания   (неудовлетворительные

санитарно-гигиенические условия, ветхое, аварийное  жилье,  пожароопасные

условия проживания)

     Акушер-гинеколог

__________________________________________________/_________________

     (ФИО) (подпись)

     Социальный          работник                    женской консультации

__________________________/__________________

     (ФИО) (подпись)

     Заведующий             женской             консультацией____________

_____________________/__________________

     (ФИО) (подпись)

     Дата "____"____________________201__г