Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
комитета транспорта и
дорожного хозяйства
Волгоградской области
от 22 января 2024 г. N 18-п

Приложение N 12
к Административному регламенту

                                                    В комитет транспорта

                                                    и дорожного хозяйства

                                                    Волгоградской области

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ПЕРЕВОЗЧИКОВ

                                ЛЕГКОВЫМ ТАКСИ

От: _____________________________________________________________________

     (полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица;

    фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

                             или физического лица

_________________________________________________________________________

               собственника (владельца) транспортного средства

место нахождения юридического лица;

адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя или

физического лица: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон/факс _____________________________ E-mail _______________________

ИНН: ____________________________________; ОГРН: ________________________

Номер записи в региональном реестре перевозчиков легковым такси:

_________________________________________________________________________

Способ направления заявителю уведомлений о решении:

/-\                                       /-\

\-/ почтовым отправлением;                \-/ в МФЦ;

/-\                                       /-\

\-/ лично в Облкомдортранс                \-/ ЕПГУ

Данным заявлением подтверждаю:

- достоверность представленных сведений;

- даю согласие на обработку своих персональных данных  в  соответствии  с

федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

______________ __________________________________________________________

   (подпись)    (Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального

                            предпринимателя, представителя)

"___" ___________ 20__ г.

М.П.