Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
комитета транспорта и
дорожного хозяйства
Волгоградской области
от 22 января 2024 г. N 19-п

Приложение N 11
к Административному регламенту

                                                    В комитет транспорта

                                                    и дорожного хозяйства

                                                    Волгоградской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении выписки из реестра служб заказа

                            легкового такси

     От: ________________________________________________________________

          (полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического

           лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального

                      предпринимателя или физического лица

_________________________________________________________________________

           собственника (владельца) транспортного средства

место нахождения юридического лица;

адрес регистрации по месту жительства

индивидуального предпринимателя

или физического лица: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон/факс __________________________ E-mail __________________________

ИНН: _____________________________; ОГРН: _______________________________

Номер записи в региональном реестре служб заказа легкового такси:

_________________________________________________________________________

Способ направления заявителю уведомлений о решении:

      почтовым отправлением;              в МФЦ;

      лично в Облкомдортранс              ЕПГУ

Данным заявлением подтверждаю:

     - достоверность представленных сведений;

     - даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии

с федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_______________    ______________________________________________________

   (подпись)      (Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального

                             предпринимателя, представителя)

"___" ___________ 20__ г.

М.п.".