Приложение

Приложение 1
к Порядку

                                             Руководителю

                                             ____________________________

                                                   (наименование

                                                уполномоченного органа)

                                             ____________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении льготного питания

Я,______________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

документ, подтверждающий наличие льготы**:

Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи

прошу  предоставить   льготное  питание  мне,  моему(ей)  сыну  (дочери),

подопечному (подопечной) (ненужное зачеркнуть)___________________________

________________________________________________________________________,

         (указывается фамилия, имя, отчество обучающегося)

относящемуся к следующей категории обучающихся*:

Обучающийся из многодетной семьи
Обучающийся, состоящий на учете в противотуберкулезном диспансере
Обучающийся из малоимущей семьи

------------------------------

* Нужное отметить знаком "v".

** заполняется вне представления копий удостоверения  многодетной семьи и

справки из противотуберкулезного диспансера.

------------------------------

     Сообщаю, что _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество родителя (усыновителя, опекуна, попечителя,

                     приемного родителя)

является/не  является  (ненужное  зачеркнуть)   получателем  ежемесячного

пособия на ребенка, предусмотренного статьей 9 Федерального  закона от 19

мая 1995  года N 81-ФЗ "О  государственных  пособиях  гражданам,  имеющим

детей"

     Обязуюсь  в  течение  трех  рабочих  дней со дня наступления случая,

влекущего  прекращение  предоставления льготного питания (утраты права на

предоставление    льготного  питания),  письменно  сообщить  руководителю

образовательной организации о таких обстоятельствах.

"__" _________ 20__ г.                             ______________________

                                                     (подпись заявителя)

                     ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

      (заполняются, если родители не являются получателем

                ежемесячного пособия на ребенка)

СНИЛС
ИНН

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" ____ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы: ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись ___________________________