Приложение N 1. Заявление (для заявителей - родителей участников специальной военной операции, супруга (супруги) участников специальной военной операции и детей участников специальной военной операции, достигших возраста 16 лет)

Приложение N 1
к порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки для членов
семей участников специальной военной операции,
связанной с обеспечением и доставкой
твердого топлива, в 2023 году

Главе Санчурского муниципального округа А.Г. Попову от ______________________________ ________________________________ ________________________________ место регистрации: ________________________________ ________________________________ СНИЛС__________________________ паспорт: серия _________ N _______ кем выдан ______________________ дата выдачи: ____________________ дата рождения: __________________ телефон: ________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     (для заявителей - родителей участников специальной военной операции,

    супруга (супруги) участников специальной военной операции и детей

   участников специальной военной операции, достигших возраста 16 лет)

Я, _____________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. в именительном падеже)

являясь ________________________ (указать степень родства с участником

специальной военной операции) гражданина ________________________________

________________________________________________________________________,

               (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации)

     Прошу предоставить мне дополнительную меру  социальной   поддержки в

виде обеспечения и доставки твердого топлива (дров колотых) в  объеме  10

куб.  м  для   печного   отопления   жилого   помещения   (домовладения),

расположенного  по  адресу:   ________________________________________, в

котором я проживаю.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева  жилого  помещения

по   адресу:   _____________________________________,   и     несу полную

ответственность за предоставление недостоверных сведений о  себе,  членах

моей семьи и имуществе.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1___________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     За  достоверность  представленных   документов   несу   персональную

ответственность.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие на  обработку  персональных  данных

(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе   передачу),

обезличивание, блокирование) в целях определения (подтверждения) права на

получение дополнительной меры социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи заявления  в  администрацию  Санчурского

муниципального округа.

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть).

"_____" _____________ 20___ г. ______________ /_________________________/

                                  (подпись)          (расшифровка)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (*)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

------------------------------

     (*)   Заполняется   должностным   лицом      территориального отдела

муниципального округа.

------------------------------