Приложение N 2. Заявление (для заявителей, действующих в интересах несовершеннолетних, не достигших возраста 16 лет)

Приложение N 2
к порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки для членов
семей участников специальной военной операции,
связанной с обеспечением и доставкой
твердого топлива, в 2023 году

Главе Санчурского муниципального округа А.Г. Попову от ______________________________ ________________________________ ________________________________ место регистрации:_______________ ________________________________ СНИЛС__________________________ паспорт: серия _________ N ________ кем выдан _______________________ дата выдачи: _____________________ дата рождения: ___________________ телефон: ________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

       (для заявителей, действующих в интересах несовершеннолетних, не

                       достигших возраста 16 лет)

Я, ____________________________________________________________________,

    (Ф.И.О. родителя (законного представителя) в именительном падеже)

действующий(ая) в интересах

_______________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О.) ребенка в родительном падеже)

прошу предоставить

________________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. ребенка в дательном падеже)

являющемуся(ейся) ______________________________ (указать степень родства

с участником специальной военной операции) гражданину ___________________

________________________________________________________________________,

               (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации)

дополнительную     меру    социальной  поддержки  в  виде   обеспечения и

доставки твердого топлива (дров колотых) в объеме 10 куб. м  для  печного

отопления жилого  помещения  (домовладения),  расположенного  по  адресу:

________________________________________,   в   порядке,    установленном

правовым  актом  администрации  муниципального   образования   Санчурский

муниципальный округ Кировской области.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     За  достоверность  представленных   документов   несу   персональную

ответственность.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие на  обработку  персональных  данных

(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе   передачу),

обезличивание, блокирование) в целях определения (подтверждения) права на

получение дополнительной меры социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи письменного  заявления  в  администрацию

Санчурского муниципального округа.

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть).

"_____" _____________ 20___ г. ______________ /_________________________/

                                  (подпись)          (расшифровка)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (*)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

     Заполняется должностным лицом территориального отдела муниципального

округа.