Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения

Приложение 1
к административному регламенту

Форма
заявления о переустройстве и (или) перепланировке помещения

В _____________________________________

(наименование органа местного

самоуправления

_____________________________________

муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке помещения

от __________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо собственник помещения, либо собственники жилого помещения,

____________________________________________________________________

находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_____________________________________________________________________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, адрес электронной почты, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_____________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_____________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: ___________________________________________

_____________________________________________________________________

Прошу разрешить _____________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство

_____________________________________________________________________

и перепланировку нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _________________________________

(права собственности, договора найма,- нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "_____"________________ 200 ___ г.

по "___" _______________ 200___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по _____________ 200 ____г.

часов в __________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____" __________г. N________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу * : Ивановская область, г. Тейково, ул. Станционная, д. 11

направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ИО/ЕПГУ

направить по электронной почте, указать электронный адрес: priem.teikovo.raion@ivreg.ru

выдать на руки в ОМСУ

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Документ	Кол-во листов

Подписи лиц, подавших заявление *:

"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).