Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги

___________________________________________________________________________

Администрация Тейковского муниципального района Ивановской области

Заявление
о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

1. Заявитель ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ______________________

Адрес электронной почты: _________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:______________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан:__________________________________________________________

код подразделения: _________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ________________________________

____________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

- Физическое лицо

Сведения о представителе: ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: _______________________________________________________

серия, номер_________________________ дата выдачи: ___________________

Контактные данные ___________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

- Индивидуальный предприниматель

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование ________________________________________________

ОГРНИП___________________________________

ИНН_______________________________________

Контактные данные ___________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

- Юридическое лицо

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование_________________________________________________

ОГРН ______________________________________

ИНН _______________________________________

Контактные данные ___________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

- Сотрудник организации

Сведения о представителе: ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:_______________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: ________________

Контактные данные____________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

- Руководитель организации

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:_____________

наименование:_______________________________________________________

серия, номер _______________________________ дата выдачи: ____________

Контактные данные ___________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

3. Категория заявителя:

- Малоимущие граждане

- Наличие льготной категории

4. Причина отнесения к льготной категории:

4.1. Наличие инвалидности

- Инвалиды

- Семьи, имеющие детей-инвалидов

Сведения о ребенке-инвалиде:

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ________________________

СНИЛС _______________________________

4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед государством

- Участник событий (лицо, имеющее заслуги)

- Член семьи (умершего) участника

Удостоверение _______________________________________________________

4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого риска

- Участник событий

- Член семьи (умершего) участника

Удостоверение _______________________________________________________

4.4. Политические репрессии

- Реабилитированные лица

- Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий

Документы о признании пострадавшим от политических репрессий

___________________________________________________________

4.5. Многодетная семья

Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ___________________________

____________________________________________________________________

(номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)

4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью

Документ, подтверждающий отнесение к категории ________________________

4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей

Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей

_____________________________________________________________________

Дата, когда необходимо получить жилое помещение _______________________

4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями

Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания

_____________________________________________________________________

5. Основание для постановки на учет заявителя (указать один из вариантов) :

5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником) или членом семьи нанимателя (собственника) жилого помещения

5.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы

Реквизиты договора социального найма

_____________________________________________________________________

(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения социального использования, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы

Наймодатель жилого помещения:

- Орган государственной власти

- Орган местного самоуправления

- Организация

Реквизиты договора найма жилого помещения________________________________

(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.4. Заявитель является собственником или членом семьи собственника жилого помещения, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы

Право собственности на жилое помещение:

- Зарегистрировано в ЕГРН

- Не зарегистрировано в ЕГРН

Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение

_____________________________________________________________________

Кадастровый номер жилого помещения __________________________________

- Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным для жилых помещений требованиям

6. Семейное положение:

проживаю один

проживаю совместно с членами семьи

7. Состою в браке

Супруг: ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:_____________________________________

серия, номер дата выдачи: _________________________

кем выдан: _____________________________________________________________

код подразделения: _____________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ___________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака_______________________________

(номер, дата, орган, место государственной регистрации)

8. Проживаю с родителями (родителями супруга)

8.1. ФИО родителя__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:_______________________________________________________

серия, номер ___________________________дата выдачи: _________________

кем выдан: _________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

___________________________________________________________________

8.2. ФИО родителя__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

наименование:______________________________________________________

серия, номер ____________________________дата выдачи: _______________

кем выдан: _____________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

____________________________________________________________________

9. Имеются дети

ФИО ребенка__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:_________________________________________________________

серия, номер ________________________________дата выдачи: ______________

кем выдан: ____________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка______________________________

(номер, дата, орган, место государственной регистрации)

10. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:_________________________________________________________

серия, номер _______________________________дата выдачи:________________

кем выдан: ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_____________________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _____________________

Подпись заявителя _______________