Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги

________________________________________________________________

Администрация Тейковского муниципального района Ивановской области

Заявление
о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

_____________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: ________________

кем выдан: _________________________ код подразделения:________________

Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________

_____________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: наименование:

_____________________________________________________________________

серия, номер ___________________________дата выдачи: __________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_____________________________________________________________________

3. Проживаю один

Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке Супруг:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: _______________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи: ________________

кем выдан: __________________________________________________________

код подразделения: ___________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:___________________________________

наименование: _______________________________________________________

серия, номер __________________________дата выдачи:____________________

кем выдан: ___________________________________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении________________________ дата_____________

место регистрации ______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _____________________________________

дата _____________________________

место регистрации _____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:____________________________________

наименование:________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи:_________________

кем выдан:___________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ____________________ дата ______________

место регистрации ___________________________________________________

Степень родства _____________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства _________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:_______________________________

наименование: серия, номер______________________ дата выдачи: __________

кем выдан:______________________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".