Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Согласование установки информационных
надписей и обозначений на объекты
культурного наследия (памятники истории и
культуры) народов Российской Федерации"

форма

                        Начальнику Управления по охране и использованию

                        объектов культурного наследия Республики Адыгея

                        _________________________________________________

                           (сведения о заявителе - ФИО для граждан,

                        наименование документа, удостоверяющего личность,

                         серия, номер, дата выдачи, кем выдан, ИНН, ФИО

                         для ИП, наименование документа, удостоверяющего

                         личность, серия, номер, дата выдачи, кем выдан,

                          ИНН, ОГРИП, полное наименование организации -

                                для юридических лиц ИНН, ОГРН)

                        Контактные данные: ______________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу по согласованию  установки

информационных надписей и  обозначений  на  объект  культурного  наследия

(памятник истории и культуры) народов Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                 (наименование объекта культурного наследия)

________________________________________________________________________,

расположенный по адресу: ________________________________________________

              (адрес объекта (при отсутствии - описание местонахождения),

________________________________________________________________________.

 кадастровый номер объекта и земельного участка, на котором расположен

                       объект (при наличии)

     Результат прошу направить мне (отметить):

/-\ в форме электронного документа в личном кабинете на  Едином  портале

\-/ государственных услуг;

/-\ на бумажном носителе в  виде распечатанного  экземпляра  электронного

\-/ документа в Управлении по охране и использованию объектов культурного

наследия Республики Адыгея, многофункциональном центре.

__________________________  ______________  "___" __________ 20__ г.

       (Ф.И.О.)               (подпись)