Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Согласование проектной документации на
проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия регионального
значения, выявленного объекта культурного
наследия"

форма

                          Начальнику Управления по охране и использованию

                          объектов культурного наследия Республики Адыгея

                          _______________________________________________

                             (сведения о заявителе - ФИО для граждан,

                              наименование документа, удостоверяющего

                          личность, серия, номер, дата выдачи, кем выдан,

                             ИНН, ФИО для ИП, наименование документа,

                            удостоверяющего личность, серия, номер, дата

                                выдачи, кем выдан, ИНН, ОГРИП, полное

                             наименование организации - для юридических

                                        лиц ИНН, ОГРН)

                          Контактные данные: ____________________________

                             Заявление

     Прошу согласовать проектную  документацию  на  проведение   работ по

сохранению  объекта  культурного  наследия  регионального    значения или

выявленного объекта культурного наследия:

_________________________________________________________________________

        (наименование и категория объекта культурного наследия)

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

              (адрес объекта (при отсутствии - описание местонахождения),

________________________________________________________________________.

            (кадастровый номер объекта и земельного участка,

               на котором расположен объект (при наличии)

     Проектная документация на проведение  работ  по  сохранению  объекта

культурного  наследия  регионального  значения  или  выявленного  объекта

культурного наследия разработана:

_________________________________________________________________________

             наименование и состав проектной документации

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, организационно-правовая форма

                  (Ф.И.О. для физического лица), адрес)

     Сведения о лицензии: _______________________________________________

                                   (регистрационный номер, дата)

     Сведения  о  задании  на  проведение  работ  по  сохранению  объекта

культурного наследия: ___________________________________________________

                               (регистрационный номер, дата)

     Ответственный представитель: _______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

     Результат прошу направить мне (отметить):

/-\ лично в  Управлении  по  охране  и использованию объектов культурного

\-/ наследия Республики Адыгея,

/-\

\-/ лично в многофункциональном центре;

/-\

\-/ направить по почте;

/-\

\-/ направить на электронный адрес.

_____________________________ _________________ "___" __________ 20__ г.

          (Ф.И.О.)               (подпись)