Приложение 5. Заявление об исключении молодой семьи из списков молодых семей - участников мероприятия, в связи с отказом от участия в мероприятии

Приложение 5
к Регламенту

                                    В администрацию _____________________

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                       вид, серия, номер, выдавший орган,

                                          дата выдачи, код подразделения)

                                             проживающей (его) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                               Заявление *

     Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг ___________________________________________ дата рожд. ___________

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

код подразделения _____________ дата ____________, проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

Супруга __________________________________________ дата рожд. ___________

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

код подразделения _____________ дата ____________, проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

Дети: 1. _________________________________________ дата рожд. ___________

свидетельство  о  рождении / паспорт  для  ребенка,   достигшего  14  лет

(ненужное вычеркнуть): серия __________ N ____________________, выдан (о)

_______________________________________ код подразделения _______________

дата выдачи _______________, проживает по адресу: _______________________

_________________________________________________________________________

Дети: 2. _________________________________________ дата рожд. ___________

свидетельство  о  рождении / паспорт  для  ребенка,   достигшего  14  лет

(ненужное вычеркнуть): серия __________ N ____________________, выдан (о)

_______________________________________ код подразделения _______________

дата выдачи _______________, проживает по адресу: _______________________

_________________________________________________________________________

Дети: 3. _________________________________________ дата рожд. ___________

свидетельство  о  рождении / паспорт  для  ребенка,   достигшего  14  лет

(ненужное вычеркнуть): серия __________ N ____________________, выдан (о)

_______________________________________ код подразделения _______________

дата выдачи _______________, проживает по адресу:________________________

_________________________________________________________________________

Дети: 4. _________________________________________ дата рожд. ___________

свидетельство  о  рождении / паспорт  для  ребенка,   достигшего  14  лет

(ненужное вычеркнуть): серия __________ N ____________________, выдан (о)

_______________________________________ код подразделения _______________

дата выдачи _______________, проживает по адресу: _______________________

_________________________________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _________ года, в связи

с отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

1) ________________________________________  _____________  ____________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата)

2)_________________________________________  _____________  ____________.

   (Ф .И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги __________________________

* - рекомендуемая форма