Приложение 1. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение 1
к Регламенту

                                    В администрацию _____________________

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                       вид, серия, номер, выдавший орган,

                                          код подразделения, дата выдачи)

                                                        адрес проживания:

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                               Заявление *

                    об исправлении технической ошибки

     Прошу            исправить            техническую             ошибку

в _______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам

            муниципальной услуги, в котором допущена ошибка)

заключающуюся в _________________________________________________________

(указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это

                             подтверждается)

	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ ___________________________________** ** данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ
			направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
			направить в форме электронного документа
			Выдать в администрации (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
дата			подпись заявителя (представителя заявителя)	ФИО заявителя (представителя заявителя)
Подпись уполномоченного лица ____________________________/_________________________________/ФИО "_____" _____________ вх. N _________

     * - рекомендуемая форма