Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать помощником гражданину, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности

Приложение 2

к Порядку

установления и прекращения патронажа

над совершеннолетними дееспособными

гражданами, которые по состоянию здоровья

не способны самостоятельно осуществлять

и защищать свои права и исполнять

свои обязанности

                                      Мэру Томаринского городского округа

                                гр. _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                _________________________________________

                                     Адрес места жительства (пребывания):

                                Телефон: ________________________________

                             Заявление

         гражданина, выразившего желание стать помощником гражданину,

      который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять

            и защищать свои права и исполнять свои обязанности

Я, _____________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

паспорт серии _____ N _________, выдан ___________ от "___" _____________

в соответствии со ст. 41 Гражданского кодекса  Российской Федерации прошу

назначить меня  помощником  совершеннолетнего  дееспособного  гражданина

________________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

который(ая) по состоянию здоровья не может  самостоятельно осуществлять и

защищать свои права и исполнять свои обязанности.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________