Приложение 3. Акт обследования жилищно-бытовых условий гражданина, нуждающегося в установлении патронажа

Приложение 3

к Порядку

установления и прекращения патронажа

над совершеннолетними дееспособными

гражданами, которые по состоянию здоровья

не способны самостоятельно осуществлять

и защищать свои права и исполнять

свои обязанности

                                  Акт

             обследования жилищно-бытовых условий гражданина,

                  нуждающегося в установлении патронажа

Дата составления акта

1. Фамилия, имя, отчество гражданина ____________________________________

________________________________________________________________________.

2. Дата рождения _______________________________________________________.

3. Адрес проживания, номер телефона ____________________________________.

4. Категория (инвалид, участник ВОВ, труженик тыла, ветеран труда и  др.)

________________________________________________________________________.

5. Группа инвалидности (при наличии) ___________________________________.

6. Семейное положение ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

7. Данные о родственниках

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

8. Размер пенсии, доплат и т.д.

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

9. Жилищно-бытовые условия проживания гражданина

_________________________________________________________________________

_____________________________________