Приложение 4. Акт проверки условий жизни совершеннолетнего дееспособного гражданина, над которым установлен патронаж

Приложение 4

к Порядку

установления и прекращения патронажа

над совершеннолетними дееспособными

гражданами, которые по состоянию здоровья

не способны самостоятельно осуществлять

и защищать свои права и исполнять

свои обязанности

                              Акт

       проверки условий жизни совершеннолетнего дееспособного

           гражданина, над которым установлен патронаж

Дата __________

Фамилия, имя,  отчество,  должность  лица,  проводившего проверку условий

жизни гражданина, над которым установлен патронаж  ______________________

Проводилась  проверка условий   жизни   совершеннолетнего   дееспособного

гражданина ______________________________________________________________

           (Ф.И.О, дата рождения, адрес проведения обследования)

паспорт гражданина ______________________________________________________

                       (серия, номер, кем и когда выдан)

место жительства ________________________________________________________

                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о помощнике ____________________________________________________

                               (Ф.И.О., дата рождения)

место жительства ________________________________________________________

             (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Сведения  о  зарегистрированных  по  адресу  проживания совершеннолетнего

дееспособного гражданина лицах __________________________________________

        (Ф.И.О., дата рождения, степень родства, место работы (обучения),

                      инвалидность (если имеется))

1. Жилищно-бытовые и имущественные условия проживания гражданина.

1.1. Жилая площадь, на которой проживает гражданин _____________________,

                                                         (Ф.И.О.)

составляет ___ кв. м, состоит из ___ комнат, на__ этаже в _ этажном доме;

1.2. Собственником (нанимателем) жилой  площади  является

________________________________________________________________________;

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к

гражданину)

1.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)

________________________________________________________________________;

1.4. Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ___________________________;

1.5. Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) ______________________________;

1.6. Сведения об имуществе и имущественных правах гражданина____________

(получение пенсии, сохранность имущества гражданина)

2. Дополнительные данные обследования __________________________________.

3. Выводы.

3.1. Оценка соблюдения прав и законных интересов гражданина

3.2. Обеспечение сохранности имущества подопечного ______________________

3.3. Условия проживания _________________________________________________

         (Ф.И.О. гражданина, удовлетворительные/неудовлетворительные)

3.4. Уход помощником ____________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

осуществляется должным образом (ненадлежащим образом).

4. Перечень выявленных нарушений и сроки их устранения __________________

5. Рекомендации _________________________________________________________

Подпись лица, проводившего проверку