Приложение 1. Заявление об установлении патронажа над совершеннолетним дееспособным гражданином, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности

Приложение 1

к Порядку

установления и прекращения патронажа

над совершеннолетними дееспособными

гражданами, которые по состоянию здоровья

не способны самостоятельно осуществлять

и защищать свои права и исполнять

свои обязанности

                                      Мэру Томаринского городского округа

                                от  _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                _________________________________________

                                     Адрес места жительства (пребывания):

                                Телефон: ________________________________

                             Заявление

           об установлении патронажа над совершеннолетним

        дееспособным гражданином, который по состоянию здоровья

           не способен самостоятельно осуществлять и защищать

               свои права и исполнять свои обязанности

В соответствии с п. 1 ст. 41 Гражданского кодекса  Российской   Федерации

я ____________________________, дата рождения "___" ____________ ____ г.,

паспорт серии _____ N ___________, выдан ________________________________

_________________________________________________ от "____" __________ г.

прошу назначить мне помощника в связи с тем, что состояние моего здоровья

не позволяет мне  самостоятельно  осуществлять  и  защищать свои права  и

исполнять обязанности, что подтверждается _______________________________

________________________________________________________________________.

  (указать медицинское заключение о нуждаемости в посторонней помощи)

Сообщаю,  что  в  отношении  меня отсутствует вступившее в силу решение

суда   о   признании   недееспособным  или  ограничении   дееспособности.

Я  не страдаю хроническим алкоголизмом или наркоманией.

В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных данных"  даю согласие на обработку и использование своих

персональных  данных, содержащихся в настоящем заявлении и представленных

мною документах.

Приложение:

1. Медицинское   заключение   о    состоянии   здоровья  и нуждаемости  в

посторонней помощи, справка МСЭ, ИПРА (при наличии).

2. Копия паспорта (первый лист, регистрация).

"____" __________ ____ г.    _____________________/_____________________/

                                   (подпись)            (Ф.И.О.)

Заявление принято ___________ N _______

Подпись специалиста ___________________