Приложение 3. Заявка на предоставление субсидии на иные цели на проведение текущего (капитального) ремонта

Приложение 3
к Порядку определения объема
и условия предоставления из областного
бюджета Ленинградской области субсидий на
иные цели государственным бюджетным
учреждениям, в отношении которых Комитет
по природным ресурсам Ленинградской области
осуществляет функции и полномочия учредителя

                                                                  (Форма)

На бланке организации

             Заявка на предоставление субсидии на иные цели

             на проведение текущего  (капитального) ремонта

                             на ______ год

от ______________________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

_________________________________________________________________________

                         (наименование субсидии)

1. Перечень объектов текущего (капитального) ремонта

N п/п	Наименование объекта текущего (капитального) ремонта	Адрес объекта текущего (капитального) ремонта	Основные технико-экономические характеристики (площадь, объем, протяженность, количество этажей и т.д.)	Проектная и (или) сметная документация подготовлена (наименование организации, адрес места нахождения, сайта в сети Интернет, электронной почты, номер телефона/факса )	Положительное заключение экспертизы проектной и(или) сметной документации N ____ от "__" _____ 20__ года	Заявленная сметная стоимость, тыс. руб.

2.  Обоснование   необходимости  проведения  текущего  (капитального)

ремонта (пояснительная записка)

     Приложение к заявке:

     3. Акт технического осмотра (фотографии объекта ремонта);

     4. Дефектная ведомость по техническому обследованию;

     5. Проектная и(или) сметная документация на капитальный ремонт;

     6.  Положительное   заключение   экспертизы   о     проверке сметной

документации.

     Руководитель         _________________________         Ф.И.О.

                                  (подпись)

     Главный бухгалтер    _________________________         Ф.И.О.

                                  (подпись)

     М.П.