Приложение 1. Наградной лист для представления к награждениюПочетной грамотой муниципального округа "Усинск" Республики Коми (для физических лиц)

Приложение 1
к Положению о Почетной грамоте
муниципального округа"Усинск" Республики Коми

Форма

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждениюПочетной грамотой муниципального округа "Усинск" Республики Коми (для физических лиц)

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Должность, место работы (указать точное наименование предприятия,объединения, учреждения, организации, министерства, государственного комитета, ведомства) ____________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3. Пол ___________ 4. Число, месяц, год и место рождения __________________

_____________________________________________________________________

5. Образование ________________________________________________________

наименование учебного заведения,

_____________________________________________________________________

специальность по образованию, год окончания

6. Ученая степень, ученое звание, специальное звание ______________________

_____________________________________________________________________

7. Какими государственными, ведомственными наградами и когда

награжден(на), другие поощрения: _______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

8. Домашний адрес ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

Общий стаж работы _____________. Стаж работы в отрасли _________________.

Стаж в данном трудовом коллективе _____. Стаж работы в должности ________.

(для руководящих работников)

Сведения в пунктах 1 - 9 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

Специалист кадрового подразделения _________________________________

(фамилия и инициалы)

"___" ________________ 20__ г. _________________________________

(подпись)

МП

10. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

11. Сведения об отсутствии неснятой или непогашенной судимости _________________________

_____________________________________________________________________

12. Наличие дисциплинарных взысканий ______________________________

Заключение трудового коллектива:

Кандидатура _____________________ рекомендована собранием или советом трудового коллектива _________________________________________________

указать орган, обсудивший кандидатуру,

__________________________________________________________________________________

наименование предприятия, объединения, учреждения, организации,

__________________________________________________________________________________

дата обсуждения, N протокола

Руководитель организации	Председатель совета трудового коллектива (председатель собрания)
____________________________ подпись	_________________________________ подпись
____________________________ фамилия и инициалы	__________________________________ фамилия и инициалы

М.П.

"__" ______________ 20__ года

Заключение комиссии по наградам и поощрениям администрации муниципального округа "Усинск" Республики Коми:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Председатель комиссии по наградам и поощрениям администрации муниципального

округа "Усинск" Республики Коми

______________________________________

подпись

___________________________________________________

фамилия и инициалы

"__" ____________ 20__ года М.П.