Приложение 1. Наградной лист для представления к присвоению звания Почетный гражданин города Усинска

Приложение 1
к Положению о присвоении
Звания"Почетный гражданин города Усинска"

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к присвоению звания Почетный гражданин города Усинска

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Должность, место работы (указать точное наименование предприятия,объединения, учреждения, организации, министерства, государственного комитета, ведомства) ____________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3. Пол _____________ 4. Число, месяц, год и место рождения ______________________________

_____________________________________________________________________

5. Образование _____________________________________________________________________

наименование учебного заведения,

_____________________________________________________________________

специальность по образованию, год окончания

6. Ученая степень, ученое звание, специальное звание ___________________________________

_____________________________________________________________________

7. Какими государственными, ведомственными наградами и когда награжден(на), другие поощрения: ______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

8. Домашний адрес ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

Общий стаж работы _____________. Стаж работы в отрасли _________________.

Стаж в данном трудовом коллективе _____. Стаж работы в должности ________.

(для руководящих работников)

Сведения в пунктах 1 - 9 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

Специалист кадрового подразделения _________________________________

(фамилия и инициалы)

"___" ________________ 20__ г. _________________________________

(подпись)

МП

10. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

11. Сведения об отсутствии неснятой или непогашенной судимости _________________________

_____________________________________________________________________

12. Наличие дисциплинарных взысканий ______________________________

Заключение трудового коллектива:

Кандидатура _____________________ рекомендована собранием или советом трудового коллектива _________________________________________________

указать орган, обсудивший кандидатуру,

__________________________________________________________________________________

наименование предприятия, объединения, учреждения, организации,

__________________________________________________________________________________

дата обсуждения, N протокола

Руководитель организации	Председатель совета трудового коллектива (председатель собрания)
____________________________ подпись	_________________________________ подпись
____________________________ фамилия и инициалы	__________________________________ фамилия и инициалы

М.П.

"__" ______________ 20__ года

Заключение Президиума Совета муниципального округа "Усинск" Республики Коми:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Председатель Совета муниципального округа "Усинск" Республики Коми

_________________________________

подпись

_________________________________

фамилия и инициалы

"__" ____________ 20___ года М.П.