Приложение. Анкета кандидата в члены Общественной палаты

Приложение
к Положению об Общественной палате
муниципального округа "Усинск"
Республики Коми

Анкета
кандидата в члены Общественной палаты

1.	Фамилия, имя, отчество (если изменяли фамилию, имя или отчество, то указать когда, где и по какой причине)
2.	Число, месяц, год и место рождения
3.	Гражданство
4.	Образование (наименование учебного заведения, специальность, дата окончания, номер диплома)
5.	Ученая степень, звание
6.	Место работы (наименование организации, должность, телефон)
7.	Домашний адрес (адрес фактического проживания) и телефон (адрес электронной почты)
8.	Сведения о наличии (отсутствии) судимости, снятии судимости, погашенной судимости либо о наличии решения суда о признании недееспособным или ограниченно дееспособным
9.	Сведения о наградах и почетных званиях (если имеются)
10.	Опыт и стаж работы, в том числе в общественных организациях, участие в законотворческой, правозащитной, социально ориентированной и иной деятельности, тематические публикации и т.п.
11.	Сведения об общественной либо творческой деятельности, сведения об особых заслугах перед государством, обществом и муниципальным образованием