Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к приказу
Департамента охотничьего
и рыбного хозяйства Томской области
от 18.01.2024 N 002-од
"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешений на использование
объектов животного мира, за исключением
объектов, находящихся на особо
охраняемых природных территориях
федерального значения, а также объектов
животного мира, занесенных в Красную
книгу Российской Федерации"
Начальнику Департамента охотничьего
и рыбного хозяйства Томской области
Запрос
на получение разрешения на использование объектов животного мира, за исключением объектов, находящихся на особо охраняемых природных территориях федерального значения, а также объектов животного мира, занесенных в Красную книгу Российской Федерации
Заявитель
______________________________________________________________
(для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма; для индивидуального предпринимателя, физического лица - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные)
______________________________________________________________
Адрес заявителя, номер контактного телефона
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Цель использования объектов животного мира
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Перечень и количество объектов животного мира, использование которых предполагается
______________________________________________________________
Сроки использования объектов животного мира
______________________________________________________________
Район предполагаемого использования
______________________________________________________________
Лицо, ответственное за использование
______________________________________________________________
(для юридических лиц)
Способ использования (отстрел, отлов)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Орудия добычи
______________________________________________________________
(огнестрельное оружие, сети, ловушки,
______________________________________________________________
иммобилизационные средства и т.п.)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, привлекаемого для добычи
______________________________________________________________
___________________________ |
____________________________ |
(подпись заявителя <*>) |
(расшифровка подписи) |
<*> Для юридических лиц - подпись руководителя, заверенная печатью.
"__" ____________ 20__ г.
Согласие на обработку персональных данных при предоставлении государственной услуги:
Я, ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
паспорт: серия ______ номер ___________ кем и когда выдан ___________________________________________
адрес регистрации по месту жительства:
______________________________________________________________
адрес регистрации по месту пребывания:
______________________________________________________________
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента охотничьего и рыбного хозяйства Томской области, зарегистрированного по адресу: г. Томск, пр. Кирова, 14, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), передачу персональных данных третьей стороне, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Департамент охотничьего и рыбного хозяйства Томской области.
Согласие на обработку дается в отношении следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство; адрес регистрации и фактического проживания;
паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан); номер телефона.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки с целью организации в соответствии с Федеральным законом от 24 апреля 1995 года N 52-ФЗ "О животном мире" выдачи разрешений на использование объектов животного мира, за исключением объектов, находящихся на особо охраняемых природных территориях федерального значения, а также объектов животного мира, занесенных в Красную книгу Российской Федерации.
Согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия.
Дата начала обработки персональных данных:
_____________________________________
(число, месяц, год)
_________ |
________________________ |
_____________ |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
(дата)" |
<< Назад |
||
Содержание Приказ Департамента охотничьего и рыбного хозяйства Томской области от 18 января 2024 г. N 002-од "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.