Приложение N 2. Заявление на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной выплаты
гражданам с хронической почечной
недостаточностью, нуждающимся
в прохождении процедуры
амбулаторного гемодиализа

В комитет по социальной политике

администрации Новокузнецкого муниципального округа

Кемеровской области - Кузбасса

от _____________________________________

(ФИО заявителя/представителя заявителя)

______________________________________

(адрес места регистрации)

телефон ________________________________

Заявление
на обработку персональных данных

____________________________________________________________________________

(ФИО)

1. Статус: получатель, член семьи, иное лицо (нужное подчеркнуть).

Адрес: ______________________________________________________________________

тел. _______________________________

Паспортные данные:

серия_______номер____________дата выдачи_____________________________

Кем выдан _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Я_________________________________________________________________________

(даю/не даю) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченному органу на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, указанных в заявлении и прилагаемых документах.

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель: (представитель заявителя)	___________________	/ ___________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

"______" _______________________ 20____ г.

Согласно п. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" персональные данные - любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных).

Согласно п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

"_____" ______ 20____ г.	___________________________
	(подпись заявителя/представителя заявителя)
Специалист	__________________
	(ФИО)