Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта
в эксплуатацию"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

                                           "___" _____________ 20 ____ г.

             Администрация городского округа Среднеуральск

(наименование органа местного самоуправления, уполномоченного на выдачу

               разрешений на ввод объекта в эксплуатацию)

     В  соответствии  со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской

Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

                         1. Сведения о Заявителе

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если Заявителем является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии):
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Заявитель является индивидуальным предпринимателем):
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если Заявитель является индивидуальным предпринимателем:
1.2.	Сведения о юридическом лице, в случае если Заявителем является юридическое лицо:
1.2.1.	Полное наименование:
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер:
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика юридического лица:
1.2.4.	Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/адрес места жительства (регистрации) физического лица:

                         2. Сведения об объекте

2.1.	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
2.2.	Адрес (местоположение) объекта: (указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации муниципального образования)

                    3. Сведения о земельном участке

3.1.

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект капитального строительства (заполнение не обязательно при выдаче разрешения на ввод линейного объекта)

                4. Сведения о разрешении на строительство

N°	Орган, выдавший разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

5. Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию

  в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального

                      строительства (при наличии)

      (указывается в случае, предусмотренном частью 3.5 статьи 55

            Градостроительного кодекса Российской Федерации)

N°	Орган, выдавший разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа

     При    этом    сообщаю,   что  ввод  объекта  в  эксплуатацию  будет

осуществляться на основании следующих документов:

N	Наименование документа	Номер документа	Дата документа
1	Градостроительный план земельного участка или в случае строительства линейного объекта реквизиты проекта планировки и проекта межевания территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории), реквизиты проекта планировки территории в случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка (с указанием органа, выдавшего документ)
2	Заключение органа государственного строительного надзора о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям проектной документации (включая проектную документацию, в которой учтены изменения, внесенные в соответствии с частями 3.8 и 3.9 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации) (указывается в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора в соответствии с частью 1 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
3	Заключение уполномоченного на осуществление федерального государственного экологического надзора федерального органа исполнительной власти (указывается в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

	Подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись застройщиком без привлечения средств иных лиц и выражаю согласие застройщика на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места.
	Подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись; с привлечением средств застройщика и иного лица (иных лиц) и выражаю согласие; застройщика и иного лица (иных лиц) на осуществление государственной регистрации; права собственности застройщика и (или) указанного лица (указанных лиц) - на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места.

Сведения   об    уплате   государственной    пошлины   за   осуществление

государственной регистрации прав:________________________________________

Приложение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Всего к заявлению (на ______ страницах) приложено ______ видов документов

на ______ листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи: ______________________

_________________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" /на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: Свердловская область, г. Среднеуральск, ул. Уральская, 22
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:___________________ _______________________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

Предупрежден (а) об ответственности  за  предоставление  заведомо  ложной

информации и недостоверных данных.

                         __________________    __________________________

                               подпись          (фамилия, имя, отчество

                                                      (при наличии)

                                           М.П.