Приложение N 11

Приложение N 11
к Регламенту

В ______________________________________

(наименование органа исполнительной власти

или органа местного самоуправления

муниципального образования)

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Зарегистрированного(ой) по месту жительства

по адресу: ______________________________

(документ удостоверяющий личность)

Серия ________ номер ___________________

Выдан _________________________________

Телефон _______________________________

Адрес электронной почты: ________________

Заявление

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 4 Закона Нижегородской области от 29.06.2015 N 88-З "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно на территории Нижегородской области" прошу предоставить земельный участок в собственность бесплатно для ведения личного подсобного хозяйства.

К заявлению прилагаются следующие документы:

"__" ________ 20__ г.

_________________

(подпись)

Согласие
на обработку персональных данных, необходимых для подачи заявлений о предоставлении земельного участка в соответствии с Законом Нижегородской области от 29.06.2015 N 88-З

Я (далее - Субъект), _____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ___________, серия ____, N ________,

(вид документа)

выдан _________________________________________________________,

(кем и когда)

проживающий(ая) _______________________________________________,

даю свое согласие, на обработку своих персональных данных, а также персональных данных моих несовершеннолетних детей (далее указываются Ф.И.О. и дата, месяц, год рождения всех детей):

________________________________________________________________

_________________________________________, на следующих условиях:

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

13. Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях предоставления государственных услуг, осуществляемых оператором.

14. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

- данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, включая:

- фамилию, имя, отчество;

- дату и место рождения;

- место жительства (регистрации);

- сведения об обучении (окончании) образовательных учреждений;

- сведения о перемене фамилии, имени, отчества;

- контактный телефон;

- почтовый адрес;

- адрес электронной почты;

- сведения о составе семьи, а также о степени родства членов семьи;

- сведения из органов опеки и попечительства о лишении либо об ограничении в родительских правах;

- сведения органа местного самоуправления муниципального образования Нижегородской области о том, что члены семьи (гражданин) состоят на учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма;

- сведения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности;

- сведения о наличии, либо отсутствии прав на недвижимое имущество;

- сведения о месте работы;

- сведения о призыве и прохождении военной службы;

- сведения о состоянии здоровья;

15. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ N 152 от 27.07.2006, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

16. Настоящее согласие действует бессрочно.

17. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

18. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 ФЗ N 152 от 27.06.2006).

"__" _______ 20__ г.

_______________

Подпись

__________________

ФИО

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.