Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 12 декабря 2023 г. N 315-1110/23П/од "Об организации выдачи детям, страдающим заболеванием нейротрофический кератит, незарегистрированного лекарственного препарата Ценегермин в рамках централизованной закупки Фонда "Круг добра" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 3. Перечень документов для приложения к заявке для пациентов с заболеванием нейротрофический кератит
Приложение 3. Перечень документов для приложения к заявке для пациентов с заболеванием нейротрофический кератит
Приложение 3
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области "Об организации
выдачи детям, страдающим
заболеванием нейротрофический
кератит незарегистрированного
лекарственного препарата Ценегермин
в рамках централизованной
закупки Фонда "Круг добра"
от 12.12.2023 N 315-1110/23П/од
Перечень
документов для приложения к заявке для пациентов с заболеванием нейротрофический кератит
1. Копия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка.
2. Копия паспорта законного представителя ребенка.
3. Копия полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица (ребенка, при наличии), в случае отсутствия указать причину.
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования ребенка (при наличии).
5. Информированное добровольное согласие на обработку персональных данных, а также фото и видеосъемку.
6. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных для распространения.
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования законного представителя ребенка (обязателен для внесения в информационный ресурс).
8. Выписка из медицинской карты (истории болезни) ребенка давностью не более 30 дней с указанием актуального адреса места жительства.
9. Копия результата генетического анализа в соответствии для данной категории детей (копия прикладывается к заявке).
10. Копия заключения Федерального консилиума, оформленного в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
11. Заключение врачебной комиссии медицинской организации по месту жительства о наличие медицинских показаний для обеспечения лекарственным препаратом с указанием схемы лечения давностью не более 3 месяцев, в случае оказания медицинской помощи пациенту в данной организации, оформленного в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
12. Информированное добровольное согласие на применение незарегистрированного лекарственного препарата.