Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 15 января 2024 г. N 315-17/24П/од "О создании областного детского эндокринологического центра в Нижегородской области" (документ не действует)
- Приложение 2. Направление в областной детский эндокринологический центр
Приложение 2. Направление в областной детский эндокринологический центр
Приложение 2
приказа МЗ НО
от 15.01.2024 N 315-17/24П/од
|
Штамп направляющей медицинской организации | ||||||||
|
Направление
| ||||||||
|
1. Паспортная часть | ||||||||
|
ФИО | ||||||||
|
Дата рождения: число ____ месяц ________ год ______ |
Пол: |
М - |
Ж - |
|||||
|
Код |
|
|
|
категории |
льготы |
|||
|
Номер страхового полиса ОМС | ||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СНИЛС |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность пациента Свидетельство о рождении ____________ серия ____________ N ___________ Паспорт (при наличии) _______________ серия ____________ N ___________ Адрес ___________________________________________________________ ________________________________________________________________ | ||
|
Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 - работающий, 3 - неработающий | ||
|
Инвалидность (необходимое подчеркнуть): есть, нет | ||
|
2. Анамнез заболевания | ||
|
Жалобы Анамнез заболевания | ||
|
3. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы): | ||
|
________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ | ||
|
4. Диагноз направляющего учреждения | ||
|
Основной ________________________________________________________ ________________________________________________________________ МКБ10 __________________________________________________________ Сопутствующий ___________________________________________________ ________________________________________________________________ ____________________________________________ МКБ-10 _____________ 5. Требуемые консультации и исследования: (не заполненные строки перечеркнуть "Z") | ||
|
1. ______________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________ | ||
|
Врач направляющей медицинской организации | ||
|
________________________________________ ФИО |
Подпись ______________ |
|
|
Печать направляющей медицинской организации |
Дата выдачи направления "___" ______________ 20__ г. |
|