Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки от собственника жилого помещения

Приложение N 1
к распоряжению
министерства строительства и
жилищно-коммунального
хозяйства Астраханской области
от 12.01.2024 N 3

                                                 Министру строительства и

                                          жилищно-коммунального хозяйства

                                                     Астраханской области

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

                                    от __________________________________

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении мер социальной поддержки

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

собственник жилого помещения по адресу: _________________________________

прошу предоставить меры социальной поддержки в рамках  реализации  Закона

Астраханской области от  27.12.2023  N 128/2023-ОЗ  "О  мерах  социальной

поддержки  граждан,  жилые  помещения  которых  утрачены   в   результате

чрезвычайной ситуации".

Дата рождения ___________________________________________________________

                               (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту  жительства

по адресу:

_________________________________________________________________________

Члены семьи:

супруг (супруга)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту  жительства

по адресу:

________________________________________________________________________;

Ребенок (дети):

1) ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту  жительства

по адресу:

________________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту  жительства

по адресу:

________________________________________________________________________;

Родители:

1) ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту  жительства

по адресу:

________________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту  жительства

по адресу:

_________________________________________________________________________

Иные лица:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту  жительства

по адресу:

________________________________________________________________________;

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________.

2) _____________________________________________________________________.

3) _____________________________________________________________________.

В  соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных  данных" даю согласие на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение,  использование, распространение  (в  том

числе передачу),  обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и  прилагаемых документах. Мне  и  членам

моей семьи разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мной.

"___" ____________ 20__ г.    _____________     _________________________

         (дата)                 (подпись)         (расшифровка подписи)

Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

________________________________    _______________    __________________

  (должность лица, принявшего          (подпись)          (расшифровка)

           заявление)

"___" ______________ 20___ года

    (дата приема заявления)