Приложение N 5. Акт сдачи-приемки выполненных работ по благоустройству территории после производства земляных работ

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                АКТ

   сдачи-приемки выполненных работ по благоустройству территории после

                       производства земляных работ

                                                  "__" __________ 20__ г.

Комиссия в составе:

1. Представитель уполномоченного органа местной администрации:

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность специалиста)

2. Представитель заказчика (подрядчика):

_________________________________________________________________________

           (название фирмы, Ф.И.О., должность специалиста)

Провели   осмотр  выполненных  работ  по благоустройству территории после

производства земляных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование работ)

по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

согласно  разрешение  (продление  разрешения)  на осуществление  земляных

работ: N ______ от "___" __________ 20__ г., установили: Благоустройство,

нарушенное  в  процессе  производства  земляных работ, выполнено в полном

объеме, замечаний нет.

Срок гарантии 2 года.

Члены комиссии:

Представитель уполномоченного

органа местной администрации                         МП _________________

                                                            (подпись)

Представитель подрядчика (заказчика)

                                                     МП _________________

                                                            (подпись)