Приложение. Заявка на предоставление субсидий (грантов) на реализацию проектов

Приложение
к Порядку
предоставления грантов в форме
субсидий из бюджета Староюрьевского
муниципального округа Тамбовской
области по итогам конкурсного отбора
физических лиц, претендующих на
получение грантов из бюджета
Староюрьевского муниципального округа
Тамбовской области, предоставляемых в
целях финансового обеспечения затрат,
связанных с реализацией социально
значимых проектов

                                Заявка

      на предоставление субсидий (грантов) на реализацию проектов

Регистрационный N ____________

Дата приема __________________

               ____________________________________________

                                (номинация)

1. Фамилия, имя, отчество участника
2. Регистрационный номер пользователя (ID)
3. Адрес постоянной регистрации по месту жительства
4. Телефон мобильный
5. Ссылка на социальные сети (при наличии)
6. Адрес электронной почты
7. Дата рождения
8. ИНН
9. Номер расчетного счета
10. Наименование банка
11. БИК
12. Номер корреспондентского счета
13. Способ направления уведомления о предоставлении гранта или об отказе в предоставлении гранта (посредством факсимильной, почтовой связи или электронной почты)
Информация о проекте
14. Название проекта
15. Номинация конкурса
16. Оргкомитет проекта (Ф.И.О. руководителя проекта, адрес его проживания с индексом, городской (с кодом) и мобильный телефоны, адреса социальных сетей (ЖЖ, Твиттер, Фейсбук, Вконтакте и др., при наличии)
17. География проекта (перечислить все муниципальные образования, на которые распространяется проект)
18. Описание проекта (основная цель проекта, целевые группы, на которые направлен проект, задачи проекта, методы реализации проекта, актуальность проекта для молодежи)
19. Сроки реализации проекта (продолжительность проекта - в месяцах, начало реализации проекта - день, месяц, год, окончание реализации проекта - день, месяц, год)
20. Календарный план реализации проекта (последовательное перечисление основных мероприятий проекта, периодов их осуществления с приведением количественных показателей, а также с указанием количества молодых людей, которых предлагается вовлечь в деятельность по реализации проекта)
21. Ожидаемые результаты (Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению и в долгосрочной перспективе)
22. Детализированная смета расходов (Подробно указываются все расходы. Включаются только статьи, на которые планируется потратить денежную часть гранта)
23. Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников
24. Мультипликативность (укажите, как будет (если будет) распространяться опыт по реализации проекта в других регионах)
25. Приложения Список приложений: фотографии, видео, статьи в СМИ, ссылки на сообщения о проекте и т.д., если такие имеются к моменту начала реализации проекта, а также документы (сведения), подтверждающие опыт работы участника Отбора по реализации социально значимых проектов (при наличии)

     Настоящим   даю  согласие  администрации  муниципального  округа  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а  именно:  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  содержащихся  в настоящей заявке, с

целью  организации моего участия в отборе физических лиц, претендующих на

получение   грантов  из  бюджета  Староюрьевского  муниципального  округа

Тамбовской  области,  предоставляемых  на  реализацию  социально значимых

проектов.  В  случае  признания  победителем  в  отборе  физических  лиц,

претендующих    на    получение    грантов   из  бюджета  Староюрьевского

муниципального  округа  Тамбовской области, предоставляемых на реализацию

социально    значимых    проектов,    даю    согласие  на  информирование

общественности    о    результатах  конкурсного  отбора  физических  лиц,

претендующих    на    получение    грантов   из  бюджета  Староюрьевского

муниципального  округа  Тамбовской области, предоставляемых на реализацию

социально    значимых  проектов,  а  также  использование  представленных

текстов, графических изображений, фото- и видеоматериалов.

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  на  участие  в  отборе  физических  лиц, претендующих на

получение   грантов  из  бюджета  Староюрьевского  муниципального  округа

Тамбовской  области,  предоставляемых  на  реализацию  социально значимых

проектов, подтверждаю.

"___" ____________ 20____ г. _____________/_________________

                               подпись