Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, Алексеевского муниципального района Волгоградской области"

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выплата компенсации части родительской
платы за присмотр и уход за детьми
в муниципальных образовательных организациях,
Алексеевского муниципального района
Волгоградской области"

                                     (форма)

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                         (наименование органа местного

                                     самоуправления или подведомственной

                                     организации (далее - уполномоченный

                                                    орган),

                                          Которыми предоставляется

                                        муниципальная услуга "Выплата

                                     компенсации части родительской платы

                                        за присмотр и уход за детьми в

                                         образовательных организациях,

                                           находящихся на территории

                                       Волгоградской области" (далее -

                                     муниципальная услуга) в соответствии

                                       с законодательством Волгоградской

                                         области и (или) нормативными

                                       правовыми актами органов местного

                                                самоуправления)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении муниципальной услуги "Выплата

          компенсации части родительской платы за присмотр и уход

          за детьми в муниципальных образовательных организациях,

        Алексеевского муниципального района Волгоградской области"

     Прошу  назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой  с родителей

(законных  представителей)  за  присмотр  и уход за ребенком, осваивающим

образовательную    программу    дошкольного  образования  в  организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

           Сведения о родителе (законном представителе) ребенка,

          обратившемся в уполномоченный орган за предоставлением

                 муниципальной услуги (далее - Заявитель):

Фамилия, имя, отчество

(при наличии):           ________________________________________________

Дата рождения:           ________________________________________________

                                          (день, месяц, год)

Пол:                     ________________________________________________

                                          (мужской, женский)

Страховой номер

индивидуального лицевого

счета:                   ________________________________________________

Гражданство:             ________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа,

серия, номер:            ________________________________________________

Дата выдачи:             ________________________________________________

Кем выдан, код

подразделения:           ________________________________________________

Номер телефона

(при наличии):           ________________________________________________

Адрес электронной почты

(при наличии):           ________________________________________________

Адрес фактического

проживания:              ________________________________________________

Статус Заявителя:        ________________________________________________

                                  (родитель (усыновитель), опекун)

Сведения     о     ребенке,     осваивающем   образовательную   программу

дошкольного  образования  в  организации,  осуществляющей образовательную

деятельность:

Фамилия, имя, отчество

(при наличии):           ________________________________________________

Дата рождения:           ________________________________________________

                                         (день, месяц, год)

Пол:                     ________________________________________________

                                         (мужской, женский)

Страховой номер

индивидуального лицевого

счета:                   ________________________________________________

Гражданство:             ________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта о

рождении или свидетельства

о рождении:              ________________________________________________

Сведения   о  других  детях  в  семье для определения размера компенсации

в  соответствии  с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании

в Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождении; пол; страховой

_________________________________________________________________________

   номер индивидуального лицевого счета; гражданство; данные документа,

                       удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения   об   обучении   других  детей  в семье в возрасте от 18 лет по

очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

                 (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей

     обучение по очной форме в образовательной организации любого типа

      независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением

  образовательной организации дополнительного образования) (указывается

      при отсутствии у такой образовательной организации технической

возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного

                      информационного взаимодействия)

Реквизиты   документов,   представляемых   в   соответствии   с  пунктами

2.7.2 - 2.7.9 Административного регламента

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору Заявителя):

через организацию почтовой связи: _______________________________________

                                          (адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:                _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       (номер счета; банк получателя;

                                         БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (перечень документов, предоставляемых Заявителем при подаче

                      заявления в уполномоченный орган)

Своевременность     и     достоверность    представления   сведений   при

изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

______________________________ __________________________________________

       (подпись Заявителя)                 (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "___" ____________ 20__ г.