Приложение N 2. Заявление физического лица

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации Батыревского
муниципального округа
Чувашской Республики

                                Администрация Батыревского муниципального

                                              округа Чувашской Республики

Заявление
физического лица

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

                            (адрес постоянного или преимущественного

                                           проживания)

прошу выдать информацию о _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

К настоящему заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон _____________________

Информацию прошу (нужное отметить):

- выдать лично

- направить по почте

____________ ____________________________________________________________

  (подпись)                       (полностью Ф.И.О.)

"____" ___________ ____ г.

Настоящим уведомлением я ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю    согласие    на    обработку   персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________ _________________ _______________________________

      (дата)          (подпись)          (расшифровка подписи)