Приложение N 1. Заявление юридического лица, от имени которого действует представитель

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации Батыревского
муниципального округа
Чувашской Республики

                                Администрация Батыревского муниципального

                                              округа Чувашской Республики

Заявление
юридического лица, от имени которого действует представитель

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

имеющий(ая) паспорт серии _____ N ____________ код подразделения ________

________________________________________________________________________,

  (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан ____________________________________ "___" ___________ ________ г.,

               (кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

действующий(ая) от имени ________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (полностью наименование юридического лица)

адрес места нахождения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и реквизиты документа, на основании которого действует

                             представитель)

прошу выдать информацию о _______________________________________________

_________________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон __________________.

Информацию   прошу  (нужное отметить): - выдать  лично;   - направить  по

почте; - выдать представителю; - направить по почте представителю

_______________________ _________________________________________________

(подпись представителя)           (полностью Ф.И.О. представителя)

"____" _________________ _______ г.

Настоящим уведомлением я ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю    согласие    на    обработку   персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________ _________________ _______________________________

      (дата)          (подпись)          (расшифровка подписи)