Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению об аттестации
медицинских и фармацевтических работников
системы здравоохранения Амурской области
для получения квалификационной категории

                                             Председателю территориальной

                                             аттестационной      комиссии

                                             министерства здравоохранения

                                             Амурской области

                                             от: ________________________

                                             ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                Согласие

                   на обработку персональных данных

     Я __________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения ___ __________ _____

                   (число,  месяц, год)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, номер, серия документа, кем и когда выдан)

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

                                (почтовый адрес)

     Адрес фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

                        (адрес фактического проживания)

     Контактный телефон _________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

в   соответствии  со  ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных"   даю   конкретное,  предметное,  информированное,

сознательное   и   однозначное  согласие  территориальной  аттестационной

комиссии  министерства здравоохранения Амурской области, расположенной до

адресу:   675000.  Амурская  область,  г.  Благовещенск,  ул.  Воронкова,

д. 26/2.  на  обработку  своих  персональных  данных сроком на пять лет с

целью   аттестации   на   квалификационную   категорию   специалистов   с

медицинским,   фармацевтическим   образованием   и   иным   образованием,

работающих в системе здравоохранения Амурской области.

     Перечень  моих  персональных  данных,  на  обработку  которых  я даю

согласие:  фамилия,  имя,  отчество,  гражданство,  пол,  возраст, дата и

место  рождения,  номер  основного  документа,  удостоверяющего личность,

сведения  о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес

регистрации  по  месту  жительства,  адрес фактического проживания, номер

телефона,  адрес  электронной  почты,  сведения  об  образовании,  знании

иностранного    языка,    месте    работы,    прохождении    аккредитации

(сертификации)   по  аттестуемой  специальности,  трудовой  деятельности,

стаже    работы,    об  имеющихся  квалификационных  категориях  по  иным

специальностям  (должностям),  ученых  степенях и ученых званиях, научных

трудах    (печатных),    изобретениях,  рационализаторских  предложениях,

патентах.

     Разрешаю    оператору    производить   автоматизированную,  а  также

осуществляемую  без  использования  средств  автоматизации обработку моих

персональных  данных, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (предоставление,    доступ),    обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а).

     Данное  согласие может быть мною отозвано в любое время его действия

посредством личного заявления оператору, получившему данное согласие.

     ________________________ ________________

              (ФИО)              (подпись)

"___" __________ 20___ г.